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周继友主任从肝论治慢性萎缩性胃炎经验 李秀丽（山东中医药大学附属济南市中医医院） 慢性萎缩性胃炎（CAG）是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和/或假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[1]。中医古籍中没有慢性萎缩性胃炎的病名，根据临床症状，本病可归属中医“胃痞、虚痞、痞满、胃痛、嘈杂”等病范畴[2]。周继友主任是山东中医药大学附属济南市中医医院主任医师，医院首席专家，山东中医药大学兼职教授，山东中医药学会肝胆病专业委员会副主任委员，济南市中医学会理事，内科专业委员会主任委员，全国著名肝胆病专家陈伯咸教授嫡传弟子。笔者有幸随周师学习，侍诊左右，亲聆教诲，耳濡目染，启迪良多。观其治学独具特色，深有获益终身之惑大有裨益于后学之鉴。兹就领悟周师从肝论治慢性萎缩性胃炎治学思想与经验略予归纳，以见其概。 1 从肝论治慢性萎缩性胃炎的理论基础 1.1 肝与胃在生理功能上相互依存 正如《素闻·宝命全形集》所述：“土需木疏，土得木而达”、“木赖土荣，木得土而发”；《知医必辨》：“故凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能条畅不病。”即胃的受纳腐熟功能、脾的运化功能、中焦脾胃的气机升降均有赖于肝胆的疏泄帮助才能够正常完成。木气条达、土气自舒，脾胃肝胆功能协调才能够共同完成对饮食物的消化吸收，气血运行正常，则无疾病产生。 1.2 肝与胃在病理上相互影响 早在《内经·灵枢》指出：“胃病者，腹瞋胀，胃脘当心而痛。”并首先提出胃痛与肝有关，如《素问·六元正纪大论》说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”《沈氏尊生书·胃痛》也说：“胃痛……惟肝气相乘为甚，以木性暴，且正克也。”明代王肯堂在《证治准绳·胃脘痛》中指出，胃脘痛“惟肝木之相乘者尤甚，胃脘当心为痛，上支两胁，饮食不下。”由此可见，慢性萎缩性胃炎病变部位在胃，但与肝脾关系密切。 1.3 从肝论治胃病是重要治法 叶天士在《临证指南医案》指出：“培土必先制木”，“制肝木，益胃土”，“肝为起病之源，胃为传病之所”；清·陈士铎[3]《石室秘录》所言：“诸痛者皆属于肝”、“诸痛治肝”。张简斋先生[4]论肝胃两病，胃脘作痛，应用四逆散和戊已丸加减以两调肝胃，收效颇佳。张珍玉先生[5]也特别重视从气机角度把握肝与脾胃的关系。张老指出，肝气对全身之气（包括脾胃之气）的运动均有调节作用，正所谓“土得木而达”。又因肝主疏泄、主调畅情志，结合现代临床研究，提出“多情交织首先伤肝”之说。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而发为本病。若肝郁日久则化热，热邪犯胃，则表现为胃脘部灼热疼痛，痛势急迫，肝胃郁热逆而上冲，则表现为心烦易怒，泛酸嘈杂；热郁日久，病久入络，波及血分，易导致瘀血停留损伤胃络而痛。 周师从业50余年，他根据丰富的临床经验，总结出：随着社会的发展，情志因素逐渐成为导致慢性萎缩性胃炎的最主要病因，其基本病机在气滞。肝主疏泄调畅全身气机，肝的疏泄功能失常，气机不畅，不通则痛。周师强调：肝失疏泄是慢性萎缩性“气滞”基本病机的根本。体现在临床上则突出了老师重视调肝气的用药特色。 2 主要治法 2.1 疏肝和胃法 证见胃痛且胀，攻撑连背，胁痛嗳气，纳食益甚。若肝郁化火，热邪犯胃则口咽干苦，脘中灼病，泛酸嘈杂，大便秘结，舌苔薄黄，脉弦数等。因为肝气是矛盾的重要方面，土病是木旺的结果，使肝胆脾胃不得协调一致，治疗大法当然以和为主，尽快祛除致病的因素，促其恢复正常相互资生和相互制约的生理功能。 治疗原则是疏肝理气，常用药柴胡、白芍、香附、郁金、枳实、川楝子、佛手、延胡索、苏梗、瓦楞子、陈皮、炒谷芽。 2.2 疏肝清热法 肝胃郁热者在疏肝理气的基础上加用连翘、黄连、吴茱萸、黄芩清泻湿热，辛开苦降。其中延胡索配川楝子为金铃子散方，川楝子可直泄肝阳；延胡索专理气滞血涩之痛，两者共奏流气通络止痛之力，故凡木克己土而见气滞疼痛者均可用之。 黄连，茱萸乃左金丸方，此方出自《丹溪心法》主治肝气横逆，胃失和降，逆而上冲之嗳腐吞酸，口干苦，胁肋胀痛等，确有清金平木之功。意在用黄连之苦寒直折火邪，降逆止呕止酸。取茱萸主辛温开郁，舒散且下气降逆之效。若咽中有物，吞吐不利，腕痞反酸，食入易呕，呃逆频频者，加用缘萼梅、半夏、竹茹行气降冲。娑罗子又名天师栗，为肝胃病痞闷胀痛之佳品。 2.3 疏肝化瘀法 慢性萎缩性胃炎系胃病日久而成，由于病延日久，屡治不愈，必有气血瘀阻脉络，症见胃痛如刺，休作有时，痛之不移或拒按，或面色晦暗，便血，舌质现瘀点，脉细涩等。遵循《素问·至真要大论》“疏其血气，令其条达”之宗旨，气血同治极相为宜。如若专事理气，恐力所不及。然专事攻瘀，也难如愿，临证应权衡气滞与血瘀的轻重，或以行气为重，或以活血行瘀为重，或两者并重，总权衡之度，当理清痛与胀，有形与无形，痛有定处与走窜作痛的程度作为比较的依据而定夺用药的比重。常用药有柴胡、香附、郁金、丹参、三棱、佛手、延胡索、八月札、枳实、泽兰、川楝子、木香、鸡内金、玫瑰花、陈皮等。 2.4 疏肝健脾法 脾属土，肝属木，土需木疏，木赖土荣，脾气虚，土虚木乘，木郁土中，需养血柔肝，健脾和胃。证见胃脘隐痛、神疲倦怠、四肢无力、脘腹胀满，食少便溏，舌质较淡有齿印，苔薄白，脉弦细等。常用药党参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、白芍、鸡内金、砂仁、木香、黄精、当归、山药、炒麦芽等。若肝木乘脾，运化失常而致腹痛则泻，正如吴鹤皋云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，故令痛泻”。痛泻要方即是代表方剂。方中用白术重在健脾振奋；白芍缓舒肝木；陈皮醒中理气；防风散肝助脾，诸药相应，补脾舒肝。 3 验案举例 3.1 病例资料 金某，男，59岁，2014年3月2日初诊。胃脘胀痛反复发作10年余,加重半月。饥饿时痛重，纳食后则胀满，嗳气频作，呕恶不适，有时疼痛如绞，呈痉挛样，食欲减退，舌红苔白腻，脉弦细。胃镜检查示：胃窦部黏膜呈花斑样改变，且伴有充血水肿。 病理结果示：慢性萎缩性胃炎伴急慢性发炎。 证属肝胃不和、肝气郁滞，治宜疏肝和胃、行气化滞。 方药：柴胡10 g、芍药15 g、郁金10 g、香附10 g、木香15 g、延胡索30 g、枳壳10 g、陈皮10 g、清半夏10 g、砂仁10 g、吴茱萸3 g、黄连6 g、炒金铃子10 g、茯苓10 g，日一剂，水煎400 ml分早晚2次空腹温服。 服药6剂，胃胀、痞闷感明显减轻，暖气反胃、呕恶不适感渐消，食欲增加。但由于患者饮食不节，过食肥甘厚腻后致胃脘部疼痛加重，伴有恶心呕吐、头晕，舌苔白腻，脉濡数，证属胆胃不和，湿浊郁于胃腑，治疗当以疏利肝胆、和胃化浊为主要原则， 选药：黄连6 g、竹茹10 g、陈皮10 g、清半夏10 g、茯苓10 g、焦山楂18 g、麸炒枳壳10 g、佩兰10 g、白豆蔻10 g、姜厚朴10 g、延胡索10 g、炒金铃子10 g、白芍15 g。服药7剂后，胃脘部疼痛、胀满明显减轻，偶有恶心，未再呕吐，仍有纳呆，周身疲乏无力，两胁窜痛不适，舌苔白腻质淡，脉细弦，以疏肝健脾治之。 方药：党参18 g、炒白术12 g、茯苓10 g、陈皮10 g、白芍15 g、香附10 g、砂仁10 g、柴胡10 g、当归10 g、清半夏10 g、枳实10 g、丹参15 g、鸡内金10 g、醋延胡索10 g、炒海螵蛸30 g、炒谷芽15 g。 守方加减服用30余剂，精神增，体力强，纳食如常，胃胀痛消失。上方10剂配为散剂，每服6 g，每日3次。2个月后复查，症状完全消失，胃镜下胃黏膜呈橘红色，无明显充血水肿。随访1年来未见复发。 3.2 讨论 肝气郁结，肝失疏泄，气机郁滞，脾胃气机升降失职则胃痛，气滞津停，湿浊困脾，脾升胃降失调则胃痞闷，肝胃不和，治以疏肝和胃理气消滞。二诊患者因过食肥甘厚腻后致中焦湿气郁结，故应用黄连温胆汤加佩兰、豆蔻等芳香化湿之品以清化中焦湿浊。三诊方药对证，药后胃胀明显减轻，仍有周身疲乏无力、纳呆等症则以疏肝健脾治之，药后诸症控制，效不更方，治宗上方意，继服月余，后以丸剂及巩固疗效。 实用中西医结合临床2016年第9期 |
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