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有些冠心病，心肌梗塞患者久治不效，这时如果我们换一下思路，从水气凌心的角度来论治，则会收到意想不到的效果。下面我们来看著名中医刘渡舟先生的一则医案： 陆××，男，42岁。形体肥胖，患有冠心病、心肌梗塞而住院，抢救治疗两月有余，未见功效。 现症：心胸疼痛、心悸气短，多在夜晚发作。每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休。视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。 辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之水心病。处方：茯苓、桂枝、白术、炙甘草。此方服三剂，气冲得平，心神得安，心悸、胸痛及颈脉胀痛诸症明显减轻。 但脉仍带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子、肉桂以复心肾阳气。服三剂手足转温而不恶寒，然心悸气短犹未全瘳。再于上方中加党参、五味子各，以补心肺脉络之气。连服六剂，诸症皆瘥。 [按语]本案冠心病为水气上冲之所致，又名之谓“水心病”。总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患。心阳虚衰，坐镇无权，水气因之上冲，则见胸痛、心悸、短气等心病证候。 临床辨识此病，当注意色、舌、脉、证的变化如下：望色：多见面色黧黑，此为“水色”。病重者，在额、颊、鼻柱、唇围、下颏等处，或皮里肉外出现类似“色素沉着”之黑斑，名为水斑。察舌：舌质淡嫩，苔水滑欲滴。切脉：或弦，或沉，或沉弦并见。病重时见脉结代或沉伏不起。辨证：(1)有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽。(2)胸满，夜间为甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。(3)心悸，多发于晨起、夜卧、饮食之后，或伴有左侧颈部血脉胀痛。(4)短气。表现为动则胸闷发憋，呼吸不利，甚则冷汗自出。治疗水气上冲之“水心病”，首选苓桂术甘汤。 本方《伤寒论》用治“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。《金匮要略》用治“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”等水气凌心射肺的病症。苓桂术甘汤有两大作用：一、温阳下气而治心悸、胸满；二、利小便以消水阴，而治痰饮咳逆。方中茯苓作用有四：一是甘淡利水，二是养心安神，三是助肺之治节之令，四是补脾厚土，为本方之主药。 桂枝作用有三：一是温复心阳，二是下气降冲，三是通阳消阴，亦为本方之主药。桂枝与茯苓相配，则温阳之中以制水阴，利水之中以复心阳。二者相得益彰，缺一不可。白术补脾，助茯苓以治水；炙甘草温中，助桂枝以扶心阳。药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人，可谓独树一帜。 本证是水饮内停，阻遏心阳的证候。多由脾肾阳虚或心肾阳虚引起水饮上逆，侵凌于心所致，证属本虚标实。其病位主要在心，然而常常涉及脾、肾两脏阳气虚衰，导致痰饮，瘀血等的产生，而使病情更趋复杂多端。 治疗法则：温阳，化饮，利水。 施治方法： 内服方药 1．基本方药：(1)苓桂术甘汤加味：茯苓15克、桂枝10克、白术12克、猪苓10克，法半夏10克、泽泻10克、沉香6克、大腹皮12克。本方适用于水气凌心之肺脾气虚者。(2)真武汤加减：附子10克、白术10克、茯苓12克、白芍10克、桂枝10克、沉香6克、补骨脂10克、干姜l0克。本方适用于水气凌心之肾阳虚弱者。上方浓煎，取汁200—300毫升，每日1剂，温服，每日3次。 2．加减变化：若兼见水饮射肺，症见咳逆上气者于基本方(1)中加细辛3克、干姜10克、五味子6克以温肺化饮；若兼见脾虚而倦怠无力者可加黄芪15克、党参10克、苡仁15克以健脾益气。若兼见脾肾阳虚症见下肢水肿，小便短少于基本方(2)中加用黄芪15克、椒目12克、防己15克以利水消肿。兼见胸闷而痛，络气痹阻者加沉香10克、檀香6克、全瓜萎12克、枳壳12克以宽胸理气温通止痛。若兼见脉结代者宜于基本方(2)中重用桂枝为12克，加党参12克、熟地10克、麦冬10克、炙甘草l0克以益气通脉。 施治要点： (一)本证为虚实夹杂证候，要注意处理好扶正、祛邪的关系，在小便不利，肢体浮肿经治疗好转时，若过早补阳会助长热邪，过早补气补阴又会碍于湿邪，导致水邪复聚，逆上犯心。因此，在余邪未尽阶段，宜用祛邪不伤正，扶正不碍邪的“和”法治疗。只有余邪已尽，方可根据心阳不振兼见肺脾气虚或肾阳虚弱而随证施治，调补善后。 (二)水气凌心由于水邪逆上，心主血脉的功能易为水邪阻碍而失调，出现瘀血症状，尽管瘀血证候明显仍为标证，是病理产物成为的继发致病因素，因此，水饮、瘀血二者之间的主次矛盾要妥善处理，不能单纯使用活血化瘀治标失本，只有加强补气行气，佐以活血化瘀之品，方不耽误病程。 (三)水气凌心之证还常兼见肺脾气虚，临床表现可见肢体浮肿，小便不利，此时治疗当以补脾化湿治本为主，不宜过于分利，以免利水伤阴，造成病情加重。 郑重申明：由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。 |
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