 开篇两个视频所呈现的场景，是所有神经介入医生的噩梦！颅内动脉瘤栓塞术中破裂（Intraprocedural rupture, IPR）如电光石火只在瞬间，但带给术者心理的冲击久久不散，带给患者生命的劫难险过鬼门关。  一 IPR的发生率和危害  大致说来，IPR发生率在破裂动脉瘤约为5%，在未破裂动脉瘤约为1-2%。IPR虽是小概率事件，一旦发生却大概率带来灾难性后果，残死率甚至高达30%-60%。写到这里，我反射性地捂了捂胸口，心有余悸焉！ Park等[3]在文献综述中按文献发表年份把数据划归早期（1991-2002）、中期（2003-2010）和近期（2011-2017），跟我在第二十五回书中对颅内动脉瘤介入治疗三十年史的时代划分不谋而合。理论上IPR发生率应该随着经验积累、器械发展和技术进步而日益降低才对，但Park的分期统计结果所体现的实际趋势并不符合预期，甚至反其道而行之，难道神经介入行当的功夫一代不如一代吗？对此我有两方面的看法，一方面，伴随经验、器械和技术的进步，手术适应症也在与时俱进，挑战性病例、开拓性手术日益增多，IPR发生率的不降反升可能在很大程度上反映的是日益拓展的手术适应症所带来的技术难度和风险的提升；另一方面，必须提到包括我的导师吴中学教授在内的中国神经介入的诸多开辟者，他们这代人，一直被模仿，从未被超越；高山仰止，景行行止，吾辈虽不能至，然心向往之！  二 IPR的预防 要了解如何预防IPR，就要了解IPR的相关因素。我觉得第一大相关因素就是运气，运气好时花见花开，运气差时车见爆胎。本回书开篇首幅动图显示的就是动脉瘤恰值超选择性造影那一刻破裂（感谢武汉协和冯军大侠提供素材），点儿是有多背？盖格列米可脱弹簧圈（Guglielmi Detachable Coil, GDC）之祖父Guidetti（他是GDC之父Guglielmi的导师）有一句警世恒言：“It is enough to look at an aneurysm to provoke its rupture”，意思是说“一眼足以看破动脉瘤”[5]，用以形容动脉瘤之脆弱之无常。这句警言也是Guglielmi创造柔性线体设计的弹簧圈的原动力。此后，国内外各大品牌的弹簧圈万变不离其宗——无不以柔软度的开发为重中之重，甚至在规格标签上纷纷注明Soft、HyperSoft、ExtraSoft（ES）、SuperSoft（SS）等表示“软”或“超软”的字眼。柔软的材质固然能最大程度减少弹簧圈对动脉瘤壁的刺激，提高填塞操作的安全性；但柔软度跟支撑力或稳定性是成反比的，柔软度越强，则支撑力或稳定性就越差，鱼与熊掌不可兼得焉。个人习惯先首发相对稍硬的三维弹簧圈以实现稳定成篮，后续再选择软或超软弹簧圈填充瘤腔以及最终封闭瘤颈。 
由表可见，小动脉瘤、前交通动脉瘤、破裂性动脉瘤作为IPR危险因素的公认程度居于前三位，其它危险因素包括动脉瘤形态不规则、合并子瘤、宽颈、基础疾病、Hunt-Hess分级甚至种族等等。小动脉瘤具体小到什么程度容易发生IPR呢？不同研究统计出的临界值略有出入，但大差不差，基本都属于小型或微小动脉瘤的范畴。那么，做个假设，如果临床上不幸遭遇破裂性、合并子瘤、宽颈、微小且位于前交通部位这种“五毒俱全”的动脉瘤，你该怎么办？不抛弃不放弃，明知山有虎，偏向虎山行！ 第三大相关因素是术者因素，如果说前两大因素全凭天意，防不胜防，那么可防可控的因素只有术者因素，包括术者的思路、决策、经验、操作和学习曲线等。人为导致的IPR依手术进程大致跟以下因素有关： → 微导管在游走过程中积蓄的张力释放，出现“前蹿（Forward jumping）”现象，“穿”破瘤壁； → 推出弹簧圈产生的后坐力顶回管头，用未解脱弹簧圈或微导丝调深管头位置时，微导丝“刺”破或管头“穿”破瘤壁； ③ 填塞结束后撤管动作及其引起的弹簧圈位移“磨”破瘤颈。 其实术者因素并不单纯，会不同程度混杂入运气因素和患者因素的成分，因此做不到完全可防可控。Guidetti警告瞧一眼动脉瘤都能把它瞧破，更何况栓塞时要跟它亲密接触呢？特别是新鲜破裂的动脉瘤，说它经不起风吹草动稍触即溃毫不夸张，能一马平川解决掉它难道不该感谢幸运之神的眷顾吗？ 微导丝刺破动脉瘤不惟新手可能遭遇，再久经沙场的老手也有马失前蹄的时候。载瘤动脉迂曲、动脉瘤微小、瘤体跟载瘤动脉成角刁钻等不利的解剖因素给术者精准控制微导丝的走行带来挑战，差之毫厘，谬以千里。超选动脉瘤时的术者状态可以用三个成语形容：屏气凝神，目不转睛，如临深渊，如履薄冰。 微导管在超选过程中为什么会积蓄张力？仍然跟患者因素有关，患者血管越迂曲，动脉瘤越靠远心端，微导管就越容易积蓄张力而发生“前蹿”现象。如何控制“前蹿”？强调一个“缓”字！一些操作细节包括：① 尽量使用中间导管；② 协调好微导管和微导丝的相对运动；③ 微导管、微导丝可先越过动脉瘤，再缓慢回撤以卸掉张力（见动图）；④ 微导管到位后，微导丝的撤离必须在透视下进行，在离开视野前动作要慢，一旦发现微导管有“前蹿”趋势随时适度减张。
视频显示输送弹簧圈过程中微导管头的刷漆式摆动（感谢皖南医学院弋矶山医院李真保教授提供素材），摆动幅度跟弹簧圈直径成正比，当管头贴近瘤壁时可能“踢”破瘤壁；管头适当的塑形能够缓冲管头摆动施加给瘤壁的作用力：  完成填塞后撤离微导管一定要送入微导丝，断绝管头和收尾弹簧圈之间任何可能的牵绊；撤离动作要慢，微导管和微导丝离开视野前全程透视监视。填塞结束后撤管动作引起的瘤颈破裂出自文献报告[3]，我从没遭遇过这种情况，但撤管引起的弹簧圈甩尾、移位和逃逸并不鲜见，应予警惕。 简而言之，防破四字诀——缓，减，繁，感。 缓，指操作缓慢，慢则轻，轻则柔。 减，指时刻注意微导管系统的减张。 繁，指不节省繁琐技术的应用，所谓磨刀不误砍柴工；当然也有人提倡简化手术，仁者见仁智者见智吧！ 感，指观感（洞察管头位置和弹簧圈分布）和手感（掌控手头阻力，包括微导管超选和弹簧圈输送的阻力）。 介入手术操作是技术活儿，所谓一日练，一日功，一日不练十日空，熟能生巧，巧能生精。但别忘了还有个谚语，工欲善其事，必先利其器。养由基百步穿杨不光靠自身的功夫，还要靠满月弓流星箭，给他一个弹弓怕是连邻居家窗户都射不中；同样，我们栓塞动脉瘤也需要称手的设备和器械。从设备上说，近十余年来国内二级及以上医院大都鸟枪换炮，装备了高分辨率、大平板、带三维血管成像工作站甚至双C臂的高端DSA机器，使各介入专业的术者如鱼得水、如虎添翼。从器械上说，各家弹簧圈各领风骚，各家微导管难分伯仲，但各家微导丝还是良莠不齐的。个人更偏好选用14系列的Synchro、Traxcess或ASAHI微导丝超选动脉瘤，这哥仨具备了优秀的微导丝所应具备的品质：兼顾支撑力、顺应性、扭控性、亲水超滑性和形状稳定性。 事实上，所有关于IPR危险因素的研究都是针对患者因素，无法纳入术者因素，因为患者因素很容易具象为各种可统计的客观变量，而术者因素作为主观因素难以用任何可衡量的指标来评估。或许学习曲线作为术者因素具有一定的可研究性，但即使得出有意义的结论也难具普适性。那么，运气和人为因素在IPR事件中的权重如何分配呢？显然更加不可能量化，非要追问，我只能以一句歌词作答：“三分天注定，七分靠打拼，爱拼才会赢！” 三 IPR的处理 如果IPR发生前已给予全身肝素化，则需要即刻静脉推注鱼精蛋白中和肝素。但我在栓塞动脉瘤时一般不用全身肝素化，代之以局部肝素化（即在导管系统的高压灌注盐水内加入肝素）[6]；一旦发生IPR，即刻将灌注导管系统的肝素盐水更换为普通盐水，无须鱼精蛋白中和。
微导丝超选时“刺”破动脉瘤一般破口较小，快速将微导管跟进瘤腔，快速填塞，一般都能快速止血。争分夺秒跟按部就班并不冲突，手术节奏加快，但手术步骤仍然要有条不紊。窄颈动脉瘤好办，先成篮再填充的常规不变，依次输送适当规格的弹簧圈。首选解脱速度最快的机械解脱弹簧圈（ev3，国产沃比）；次选无导线电解脱弹簧圈（Microvention，Stryker，Micrus，国产泰杰伟业）；如果手头上只有水解脱弹簧圈（Orbit），则建议省掉排气步骤；如果手头上只有带导线电解脱弹簧圈（某些国产品牌的一代弹簧圈），那就自求多福吧，因为每一次解脱都要耗费十几秒的时间，对IPR患者是生死攸关的考验。宽颈动脉瘤发生IPR，如果恰好在使用球囊再塑形技术，如前所述那是不幸中之万幸；如果使用的是支架辅助技术，则第二十六回书提到的“The stent-jack technique”就派上了用场，即先填入一枚弹簧圈成篮，再用支架压覆，随后在支架保护下快速填塞。
填塞时重新定位管头导致的破裂，其处理原则跟微导丝或微导管超选时导致的破裂大致雷同，即先堵破口，再顾残腔。如果说超选时发生的破裂最为凶险，则填塞收尾时发生的破裂最为棘手，因为后者的破口都是位于或邻近瘤颈，继续填塞的余地已十分有限。处理瘤颈处的破口必然需要过度填塞，一般离不开支架辅助，不得已时要做载瘤动脉闭塞或转开颅的最坏打算。小道消息称微导管注射溶解的凝血酶冻干粉对顽固性出血的瘤颈破裂有效，但血管内给药属于凝血酶的off-label应用，不能作为常规。 千头万绪，难面面俱到，言犹未尽，再补充几条：① 发生IPR时，即使全麻的患者仍有可能出现躁动，加上助手的压颈动作，都会导致路图的恍惚，术者要有摸索战斗的素质。② 发生IPR时，不管心电监护的警报多刺耳，术者都不要慌乱，从死神手里夺人必须争分夺秒，也要有条不紊，换言之，紧张有序！③ 发生IPR后，在封住破口之前，尽量减少造影评估的次数，以减少漏出到蛛网膜下腔的造影剂的量，对预防化学性脑膜炎有意义；弹簧圈突至动脉瘤路图或轮廓之外足以提示IPR，此时快速填塞为第一要务，莫急于“冒烟”或造影确认，以节省时间和减少不必要的造影剂漏出。④ 判断IPR预后最直接的指标体现在心电监护上，如果发生IPR后收缩压超过200 mmHg，脉搏超过100 bpm，持续5 min以上仍不恢复，提示出血量大，预后不乐观；术后瞳孔散大基本预兆患者最后一线生机的破灭。⑤ 顺利的手术都是相似的，不顺的手术各有各的不顺，明智的术者善于借别人的教训长自己的经验。
所谓幸运，不过是林深时见鹿，海蓝时见鲸，梦醒时见卿。那是生活中的幸运，工作中的幸运是，选圈时不惑，栓瘤时不破，笔耕时不辍。欲知后事如何，且听下回分解。 本文转载自美篇@天坛吕明手术笔记 吕 明 首都医科大学附属北京天坛医院
end 重症卒中 作为中国卒中学会重症脑血管病分会的官方公众号，是以急重症脑血管病管理为核心，利用现代互联网交流模式，搭建的多学科学术交流平台，由刘丽萍教授团队发起并汇集海内外神经重症领域专家倾力打造。聚焦临床热点难点、荟萃国内外前沿资讯、分享最新指南共识、讨论解析精彩病例、开展实战专题培训、全方位呈现学术视听盛宴，旨在为共同推进急重症脑血管病规范管理、优化管理策略、促进神经重症专科人才培养、加强国内外多学科交流互动。 在此诚邀各位同道积极投稿，稿件内容包括病例分享、专家团队宣传、学术新进展，或是您工作中的新闻活动及感悟。投稿请发至CSA_CSCS@126.com |
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来自： 银缕一瞬 > 《神经系列2023》
