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导读：今天继续学习纪立金先生对《伤寒论》“辨法”的归纳。  【体质特异辨法】 似某证，但从患者的体质方面考虑。尚有可疑处。 譬如说：发热、汗出、恶风似属桂枝证。但若是酒客之体出现这些症状就为可疑。因为酒性湿热。平素嗜酒的“酒客”多内蕴湿热。 湿热内蕴，常有熏蒸向上向外之势，再感受风邪，风性疏泄，故遂致发热、汗出、恶风等症，因此《内经》有“酒风”、“漏风”之名。 可见“酒客”之体，出现发热、汗出，恶风之症状，其外感风邪只是诱因，内蕴湿热乃其根本。治疗上只可清热燥湿。 所以仲景说：“若酒客病，不可与桂枝汤。” 又如大论中肝乘脾乘肺的“纵”与“横”两证，其脉浮而紧、发热、恶寒、无汗似麻黄汤证，腹满、谵语、渴又似承气证，如此脉症不侔，诊断殊为棘手，但病人平素肝旺之体质是为可疑，平素肝气太旺，本身就有克脾土、侮肺金之趋势。 若脾脏又不健，外感后，肝气乘脾，是侮其所胜，名曰“纵”；若肺脏又不健，外感后肝气乘肺，是侮其所不胜，名曰“横”。 不管是“纵”，还是“横”，疾病的本质是由于肝气太旺，外感寒邪只是诱因。 这实际上是外感引起的内脏失调，所以以麻黄汤发汗或者以承气汤攻下，都不能解决问题，只是刺期门，泄肝气之实，才效速而可靠，可见只是从可疑的容易发火动怒的肝旺体质去辨证，才能有助于排除似麻黄证、似承气证的复杂情况。 【治病经过辨法】 详问病史，包括治疗经过，也是临床必须注意的问题，即从治疗经过找问题，而且有时还起着决定诊断的作用。 如前面所讲的桂枝加大黄证，除腹部是弥漫性疼痛拒按，不象燥屎在肠道中那样胶皮可以操捏提按外，还有一个重要的依据是：本证未泻下之前，并不腹痛，只是在服过泻下药之后才出现了腹痛，“本太阳病，医反下之”，这就更清楚地说明本病不属阳明。 排除了阳明，就自然是“属太阴了”。 根据治疗经过来帮助辨证，《伤寒论》中还有不少的论述。 如105条“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。” 104条“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。” 284条“少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也。”等等，这些都是由于症状之间有矛盾，除了从治疗经过找原因外，其病理便无法解释。 正由于这样，所以《伤寒论》的条文中，如“发汗后”、“若吐若下后”、“下之后复发汗”、“已发汗而复下之”等等，都不是可有可无的赘辞，而是探讨病理，分析症状的依据。 因此，详问治疗经过，对于辨证来说，也是非常重要的。 【病程长短辨法】 似某证，但与某证比较，其病程的长短有可疑处。 譬如102条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。 烦似热邪入里之证，但伤寒仅仅二三日就悸而烦，病程比较短，所以只能是里虚。邪热入里之烦，不可能那样迅速。 139条：“太阳病。二三日。不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。”心下结塞似里实可攻之证，但太阳病得病仅二三日的时间，患者就感觉心中结塞满闷，竟至于不能平卧。 但欲坐起，若是表邪内入绝不可能那样迅速，再结合“脉微弱”，可以确诊患者素秉阳虚，心下宿有寒痰水饮。 324条：“少阴病……始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实。” 手足寒，脉迟似少阴证，但少阴证是脾肾阳虚，其手足寒是从发病之日逐渐加重的，脉当沉微，而本证一得病就骤然手足由热变寒，说明并非阳虚，而是气血运行受阻，阳气不能外达所致，结合脉弦迟，则更清楚地说明胸中阳气为寒饮所阻，即原文所言：“此胸中实也。” 以上是病程较短而可疑的，大论中亦有病程较长而可疑的，如257条：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。” 病人既没有恶寒、头痛等表证，也没有腹满、燥渴、便硬等里实证，单发热长达七八日之久，这只能说明热在血分而不在气分。 【时间症候辨法】 从发病时间的特异性进行辨证，人体阴阳的盛、衰、出、入，与时间有密切的关系，因此也反映在疾病方面。 《灵枢·顺气一日分为四时篇》就提到“旦慧、昼安、夕加、夜甚”等。在《伤寒论》中，如398条的“日暮微烦”，就是“胃虚不胜谷气”，日晡潮热，是阳明“外欲解可攻里也”。 尤其值得提出的是，61条的“昼日烦躁不得眠，夜而安静。”和145条的“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状。” 这些明显的昼夜之分，证明了卫气昼行于阳、夜行于阴的科学性，也就对于辨别属气属血起着关键性的作用。 因为昼为阳，夜属阴，外为阳，内为阴，卫为阳，营为阴。 卫气是昼行于阳夜行于阴的，61条下后复汗之后，“身无大热”，是尚有低热，低热表示尚有微邪。 “脉沉微”是里阳已虚。昼日已虚之阳，得天阳之助，欲外出与邪争而不能胜任，故烦躁不得眠。 至夜卫行于阴，不与邪争而安于阴，就夜而安静。 这不是疾病本身昼重夜轻，实质是夜间之安静远不如昼日之烦躁，表示正气尚有与外邪相抗争的趋向。所以治疗方法，是以干姜附子助阳为急。 热人血室的暮则谵语，是血室中血分有热。血属阴，血室又属里，在夜间卫气行于阴就扰于血分而谵语。在昼日卫行于阳，血室之热稍减，神志也就清爽了。 由于病情的作止与时间有密切的关系，所以有些病情变化，可以作出预见性推测。如30条汗出亡阳致厥，就预测到“夜半阳气还，两脚当温”。 332条厥利证见能食，后三日脉之，其热续在者，就“旦日夜半愈”。这都是因为夜半是阳气萌动之时，所以才作出这样的预测。 又如六经病都各有不同的欲解时，也说明时间对诊断有非常重要的意义。 目前有些医生，对于病情的发作时间，往往不加注意，这是一个不小的缺陷。 【以药试病辨法】 “以药试病”，通常是人们对庸医乱用药的讽刺语。其实，以药试病，也不可一概加以否定。 应该这样说：无目的乱用药，试图幸中的，这属于庸医。但有目的的以药试病，则是诊断方法之一，如《伤寒论》中就有这样的方法。 且不说除中证有“试以索饼”（332条：“伤寒，始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食；今反能食者，恐为除中，食以索饼。不发热者，知胃气尚在，必愈。”）之法，就是以方药试病，也是有的。 如209条：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之，若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。” 这就是以药试病。不过这样的试病，是在已经确定当用攻下法之后，只是在宜缓下或直峻攻之间，尚有斟酌余地，才作出试探。 这样的试探，是有目的的，与胸无定见的乱用药，是不同的。 过去不得当的治疗，有时能起到帮助诊断的作用，这同样可以看作是以药试病。 例如28条“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。” “服桂枝汤或下之，”虽是假设之辞，但也可以看作是曾经以药试病。服桂枝汤汗之之后，仍翕翕发热，这排除了表证。 或下之之后，仍心下满微痛，又排除了胃家的实满证，再结合小便不利，才更容易作出水饮结于心下的诊断。 论中提到治疗经过的条文，不在少数，阅读时，不要认为是无关重要的文字而轻易放过。 【主证佐证辨法】 决定诊断除主证外有时还要有其它佐证，譬如在数日不大便的情况下，欲知大便硬与不硬，有时还要观察小便的情况。 即“小便数者，大便当硬”；小便不利者，必大便初硬后溏；小便次数逐日减少，大便必不久自出。 又如在不大便又兼潮热的情况下，是手足濈然而汗出者。此大便已硬也。这些都是有力的佐证。 佐证有正面的，也有反面的。如“今头汗出，故知非少阴也。”“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。”这都是从反面作出的有力佐证。 上述辨证诸法，选用那一种方法为好，临床应根据不同情况灵活运用。其中最简单最省力的是依据证候群，但即使是证候群，其中也有主次之分，分不清主次就成了教条。 如16条：“若其人脉浮紧，发热汗不出者，桂枝不中与之也。”脉浮紧、发热、汗不出，若作为证候群来说，这是麻黄汤证，但若作为桂枝汤的禁忌来说，则必须看到“脉浮紧”是主要的。 也就是说，只有在脉浮紧的情况下，其发热无汗才是桂枝汤的禁忌证，而不是说任何情况下的发热无汗都禁用桂枝汤。 又如170条：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。”因此有人认为用白虎汤必须具备四大，即大热、大汗、大渴、脉洪大。 其实本条的关键是“脉浮”，只有在脉浮而尚未洪大的时候，其发热无汗才属于表未解，才不可与白虎汤，如果脉已不浮而沉滑，就可能无大热，甚至出现热厥，其无汗就更是必然的，如350条：“脉滑而厥者，白虎汤主之，”就是这样。 出现手足厥了，热邪已结聚于里，那里还能出现大热大汗呢。 不掌握关键性的脉证，就抽掉了《伤寒论》的辨证精神，也就成了教条。 必须看到，把辨证灵活的《伤寒论》注解成教条，直到今天还是不少的，而且这种唯证候群思想，占领着中医学科不少的阵地。 以证候群来分型，并作为唯一的辨证方法，这必然束缚学者独立思考的能力，使他们离开证候群便无法辨证，这是值得注意的。 必须从症候群中跳出来，才会真正辨。 注：具体治疗与用药请遵医嘱！ |
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