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经常有人咨询我们：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑治疗厌氧菌等感染性疾病时，如何选用？这几种药物的异同点有哪些？对此，本文作一介绍。甲硝唑、替硝唑、奥硝唑为硝基咪唑类抗菌药，是人工合成的一类抗感染药物，甲硝唑是第一代药物，替哨唑是第二代，第三代是奥硝唑。甲硝唑、替硝唑、奥硝唑在使用上既有类似的抗菌谱和疗效，但也有应用上的差别，医患用药要有所了解，做到安全、有效、经济的使用这类药物。甲硝唑、替硝唑、奥硝唑药物的作用机理：甲硝唑的杀菌机制尚未完全阐明，厌氧菌的硝基还原酶在敏感菌株的能量代谢中起重要作用。甲硝唑的硝基被还原后的代谢产物可抑制细菌的DNA代谢过程，促使细菌死亡。耐药菌往往缺乏硝基还原酶，因而甲硝唑耐药。替硝唑、奥硝唑的抗微生物作用机制与甲硝唑基本相似。这三种药物主要对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏加鞭毛虫具有强大的抗生物活性，都可以用于各种厌氧菌感染治疗，如败血症、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染、肺支气管感染、肺炎、鼻窦炎、牙周炎及术后伤口感染等；子宫内膜炎、输卵管脓肿等妇科感染；也可用于结直肠手术、妇科手术及口腔手术等术前预防用药；男女泌尿生殖道毛滴虫病；治疗阿米巴痢疾和肠外阿米巴病，还可以用于杀灭幽门螺旋杆菌。甲硝唑、替硝唑、奥硝唑在餐后服用或与食物同服，食物对药效影响不大，还可减轻胃部不适。〔1〕禁忌证：三药均禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者；甲硝唑对于妊娠初始3个月者禁用。替硝唑禁用于有活动性中枢神经系统疾患和血液病者禁用，而奥硝唑仅对对硝基咪唑类药物过敏者禁用。1甲硝唑：又称灭滴灵。具有抗滴虫和抗阿米巴原虫作用，在体外对革兰阳性和阴性厌氧菌具有良好的抗菌作用，除放线菌外，是治疗厌氧菌感染的基本药物。临床上用于各种厌氧G＋和 G－菌感染有较强的抗菌作用，包括心内膜炎、腹腔感染、盆腔感染、细菌性阴道炎、肺脓肿、牙周脓肿、脑膜炎、脑脓肿、原虫和其它感染等。但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、消化性溃疡，牙周感染及加德纳菌阴道炎等。因甲硝唑也能在唾液中排泄，对口腔里的G+或G-厌氧菌和球菌感染有着较好的疗效。对肠道及肠外阿米巴滋养体（阿米巴肝脓肿等）有强大的杀灭作用，治疗急性阿米巴痢疾和肠道外阿米巴感染效果显著。更是治疗阴道毛滴虫感染（包括治疗无症状的性伴侣）的首选药物，口服后可分布于阴道分泌物、精液和尿液中，对阴道毛滴虫有直接杀灭作用，并对阴道内的正常菌群无影响,对男女感染患者均有良好的疗效，并且简便、经济、安全、适合集体治疗。还可治疗结肠小袋纤毛虫等寄生虫病，更是治疗贾第鞭毛虫病的主要药物，治愈率可达90%。与其他抗菌药物联合，也可用于盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药，且不易产生耐药性。甲硝唑还有预防克罗恩病手术切除后复发的作用〔2〕。甲硝唑在临床上应用很广泛，针对不同的疾病治疗，制成的制剂也很多，如注射液、洗液、凝胶、含漱液、胶浆、片剂、口腔粘贴片、泡腾片、缓释片、含片、胶囊等。2、替硝唑：对厌氧菌具有较强的抗菌活性，在厌氧菌生长期，可透过细菌细胞膜抑制或破坏其DNA合成，对厌氧菌和滴虫杀灭的作用较甲硝唑强2--4倍。同时，对阴道滴虫、阿米巴原虫、梨形鞭毛虫、加德纳菌阴道炎等也有较强的抗菌活性。用于治疗敏感厌氧菌所致的各种感染，如血流感染、骨髓炎、盆腔感染、牙周炎、鼻窦炎、术后伤口感染、溃疡性牙龈炎、冠周炎等感染、幽门螺旋杆菌相关的溃疡及胃窦感染、肺炎、肺脓肿、腹腔感染、肛周脓肿、伪膜性结肠炎、泌尿生殖道感染、糖尿病坏疽、手术切口感染等，也可用于治疗男女生殖道滴虫病（对滴虫病替硝唑和甲硝唑的作用相仿）、肠道或肝脏阿米巴原虫病。替硝唑对脆弱拟杆菌及梭杆菌属的作用较甲硝唑强点，但对梭状芽孢杆菌属的作用略差。替硝唑对阿米巴痢疾和肠外阿米巴病的疗效与甲硝唑相当。替硝唑与甲硝唑相比，疗效优，不良反应少，特别适用于经甲硝唑治疗效果不显著或因不良反应难以接受甲硝唑治疗的患者。具有生物利用度高、血药浓度达峰快、半衰期长(12～24小时)和维持时间长（口服一次，有效血药浓度可维持72小时）的优点。对阿米巴痢疾和肠外阿米巴病的疗效与甲硝唑相当，而毒性略低，可作为治疗阿米巴肝脓肿的首选药。近年来，替硝唑与许多其他药物配伍制成外用制剂，如与咪康唑、泼尼松、氧氟沙星制成膜剂，用于治疗口腔疾病；与环丙沙星制成复方替硝唑栓，用于治疗慢性盆腔炎。3奥硝唑：口服易吸收，口服后2小时内即达到最大血药浓度，也可经阴道吸收。奥硝唑的血浆T1/2为14小时，血浆蛋白结合率小于15％，广泛分布于组织和体液中，包括脑脊液。作用类似甲硝唑，可抑制或破坏厌氧菌、阿米巴等原虫细胞的DNA合成，使其螺旋体破裂或阻止其转录复制而导致微生物死亡。适用于治疗蓝氏贾鞭毛虫病、眼眶周围蜂窝织炎、脆弱拟杆菌、狄氏拟杆菌、卵形拟杆菌、多形拟杆菌、普通拟杆菌、梭状芽胞杆菌、真杆菌、消化球菌和消化链球菌、黑色素拟杆菌、梭杆菌、CO2噬纤维菌、牙龈类杆菌等敏感厌氧菌所引起的多种感染性疾病。预防或治疗腹部术后盆腔、口腔、脑部、外科、败血症等部位感染。也可用于预防破伤风等引起的各种感染等。对于阴道炎，替硝唑和奥硝唑口服两者几乎是一样的效果，但甲硝唑价格低廉；对口腔感染，如急性冠周炎的疗效奥硝唑、替硝唑好于甲硝唑。替硝唑快于甲硝唑，生物利用度替硝唑好于甲硝唑，且替硝唑在口腔唾液的浓度和同期血液中的浓度相当；甲硝唑、替硝唑都可以用于治疗幽门螺杆菌感染引起的胃窦炎和消化性溃疡。奥硝唑对于幽门螺杆菌感染引起的胃窦炎和消化性溃疡治疗目前正在研究和实验观察阶段；据有关资料显示：对寻常痤疮也可选用硝基咪唑类抗菌药，尤以奥硝唑为宜，该药疗效好于甲硝唑、替硝唑，起效快，不良反应少。甲硝唑治疗贾第鞭毛虫病，治愈率高达90%，是重点选用的药物；对阿米巴病，滴虫病和破伤风的治疗甲硝唑是首选药，治疗滴虫病过程中对阴道里的正常菌群在常用量时无影响；甲硝唑可以用于艰难梭状芽胞杆菌引起的伪膜性肠炎的治疗，而替硝唑和奥硝唑无此适应症。甲硝唑对脆弱杆菌感染特别有效，但对无症状排包囊者疗效差，可能是肠道药物浓度较低之故。〔3〕对血--脑屏障的穿透性替硝唑较甲硝唑高，脑膜无炎症时脑脊液中的药物浓度为同期血药浓度的80%，这与替硝唑的脂溶性较高有关。血药半衰期甲硝唑为为8小时；替硝唑生物利用度高于甲硝唑，半衰期为12.6小时；奥硝唑为14.4小时，相对而言，在相同的病情下，奥硝唑的疗效比甲硝唑及替硝唑稍好点。甲硝唑对需氧菌和兼性厌氧菌无作用，对放线菌属、乳酸杆菌属、丙酸杆菌属耐药。替硝唑对脆弱拟杆菌及梭杆菌属的作用较甲硝唑为强，但对梭状芽孢杆菌属的作用则略差；对微需氧菌、幽门螺杆菌敏感；对阴道滴虫的最小抑菌浓度MIC与甲硝唑相仿，其代谢物对加德纳菌的活性较甲硝唑为强。奥硝唑对革兰阳性厌氧菌(如放线菌、梭状芽孢杆菌等)的疗效更显著。甲硝唑FDA妊娠分级为B级，动物试验有致癌风险。妊娠使用存在争议，但多数研究显示没有风险，多数厂家认为孕妇禁用（特别是前3月）。替硝唑FDA妊娠分级为C级，妊娠初3个月禁用。奥硝唑妊娠初3个月慎用。哺乳期妇女：甲硝唑、替硝唑可分布于母乳中，使乳汁带有苦味，影响哺乳；另外，本类药物啮齿类动物有一定的致癌作用。为了避免不必要的药物暴露，哺乳期妇女禁用该类药物。甲硝唑动物实验显示本品对幼鼠具有致癌作用，对乳儿的风险不能排除，故应避免用于哺乳期妇女。若必须用药，应停止授乳，并在疗程结束后24～48小时方可重新授乳。使用替硝唑在停药3日后方可授乳。奥硝唑在治疗期间不适宜哺乳。甲硝唑除治疗阿米巴病外，在小儿的疗效和安全性尚未确立，应慎重使用；替硝唑12岁以下患者禁用；奥硝唑说明书为儿童慎用，建议3岁以下儿童不用。奥硝唑、替硝唑、甲硝唑这三种药物中，奥硝唑、替硝唑的不良反应较甲硝唑少而轻。1.胃肠道反应：这三种药物可使部分患者可出现恶心、呕吐、口腔感觉异味、腹痛、腹泻等。2.变态反应：这三种药物均可有皮疹、荨麻疹和血管神经性水肿等不良反应。3.神经系统反应：头痛、眩晕、肢体麻木、感觉异常、共济失调，在高剂量使用甲硝唑、替硝唑的情况下，部分患者可出现癫痫样发作和周围神经样病变等。奥硝唑也禁用于脑和脊髓发生病变的患者，癫痫及各种器官硬化症患者。4.这三种药物可使部分患者可出现排尿困难、黑粪、血象改变如白细胞减少等〔4〕。5.甲硝唑长期、大量口服有潜在致突变、致畸或致癌作用，一般使用部应不超过一周。妊娠早其和哺乳期妇女禁用，以防引起胎儿畸形。而奥硝唑具有良好的耐受性、无致突变、致畸、致癌性，不抑制精子的生成。相比甲硝唑、替硝唑使用奥硝唑更安全些。6.少数患者用于甲硝唑后有膀胱炎、肢体麻木及感觉异常，停药后可恢复。甲硝唑口内有金属味，药物代谢物可使尿液呈红色或黑色，属正常现象。而奥硝唑对尿液的颜色无影响。1可引起粒细胞减少及周围神经炎等，对血液病患者、有血液病史者、12岁以下儿童及器质性神经系统疾病患者应禁用替硝唑。2用药（甲硝唑）期间和停药1周之内，禁饮乙醇或含乙醇的饮料或药品；在应用替硝唑或停用该药后的5天内禁酒。否则可引起患者腹部痉挛、恶心、呕吐、头痛、面部潮红、心动过速等，有饮酒史的购药者，不应销售给替硝唑、甲硝唑。奥硝唑对乙醛脱氢酶无抑制作用，对乙醇耐受，用药期间无需戒酒。肝功能减退患者，使用时，可使本类抗菌药物在肝脏代谢减慢，而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。3奥硝唑对肾功能不全患者的动力学不改变，故不需要调节肾功能受损患者的治疗剂量。5甲硝唑不应与含铝的针头和套管接触，静脉滴注速度宜慢，每次滴注时间应超过1小时，并避免与其他药物同瓶滴注.〔5〕 文献摘要 [1]主编，李秀云，张冬林，药物不良反应观察〔M〕.北京.人民军医出版社.2012年.3.518 [2]国家药典委员会.中华人民共和国药典.化学药和生物制品卷〔S〕.北京.中国健康传媒集团.中国医药科技出版社：2020年版.2022年11月第1版.1041 [3]主审：杨世杰，主编：杨宝峰，陈建国等，药理学〔M〕，北京.人民卫生出版社.2015年.第1版.533 [4]主编赫少君，管志红，李军，抗菌药物临床应用与管理〔M〕.北京.人民军医出版社.2011年.1版.65 [5]国家药典委员会.中华人民共和国药典.化学药和生物制品卷〔S〕.北京.中国健康传媒集团.中国医药科技出版社：2020年版.2022年11月第1版.1042
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