5脑溢血偏枯——沈宝藩医案陈某某，男，59岁，于1993年9月就诊。2个月前突然昏倒于地，急送某医院救治，后以脑CT检查确诊为脑中风、脑溢血（右侧内囊部位）。就诊时左侧半身不遂，语言蹇涩，气短周身乏力，口角时有流涎，饮食二便正常，脉细弱，舌质暗苔滑腻。血压20/12kPa，心肺无异常，腹软，肝脾未扪及，无病理反射引出。治以益气健脾化痰通络：生黄芪15克，茯苓13克，当归、红花、川芎、地龙、桃仁、菖蒲、郁金、远志、牛膝、络石藤各9克，橘红6克。另予补气脉通片6片/日。上法治疗约半月余，能扶拐杖而行，身困乏力明显减轻，已无口角流涎，苔薄，脉仍细弱。上方生黄芪加大至20克，去橘红加白术9克。嘱病人服药同时加强语言和肢体恢复的功能锻炼。又经月余，患者语言已较清晰，能弃杖自行走动，血压稳定，脉仍弱。上方黄芪改为30克，去菖蒲、远志，加丹参10克，连续服用2周巩固调治，并嘱患者较长时期服用补气脉通片，注意调摄以防复中。《沈宝藩临床经验辑要》 论：脉细弱者，气血两虚，阴阳不交，而病厥逆也。气血两虚，阳厥不降，与阴厥不升，都是厥逆。有的阳厥病脑溢血，有的阴厥，病当归四逆汤证。阳厥则补气血而化瘀血，阴厥则温厥阴而行寒涩。 6脑溢血后遗症——范中林医案太阴少阴证痉病 郝某某，女，22 岁。重庆市某厂管理员。1959 年 7月，因高热昏迷。送往某医院急诊。【病史】经用退热药，高烧不减，再以物理降温，仍无效。未明确诊断。遂出院，请中医治疗，当日服药两剂热退，渐清醒。但次日晚又陷入昏迷。送某某医院抢救，当即下病危通知，亦未能确诊，急邀某老中医会诊，服中药后，病情又逐渐好转。老中医认为，脑中有淤滞。转某某医学院检查拍片，果然发现颅内确有瘀血，遂手术脱险。一月后，手足抽搐，下半身发凉；出院用中药医治，断续有五六年之久，其效不显。1965 年专程来蓉求诊，治疗三月基本痊愈。 【初诊】 右半身手足抽掣，发作时口眼歪斜。每月约五、六次，抽搐前有预兆，先觉右侧身麻。近几年来，特别畏寒，六月炎暑，身穿毛衣，四肢仍厥冷。月经不定期，色暗淡。视力减退，恍惚不清，记忆与反应力均显著减弱、迟钝。神疲，纳呆。舌淡，少苔而灰白，脉沉细。此为大病之后，气血亏损而致痉，病属太、少二阴，宜先温中健脾，调和气血，拟小建中汤主之。处方：桂枝12克，炙甘草6克，白芍15克，生姜30克，红枣15克，饴糖60克（兑服）。六剂。 【二诊】服上方六剂，十日来，手足抽掣只发作过一次，发作前身麻减轻，精神和食欲均有好转。仍畏寒，肢冷，经水不调，阳气不通达于肢。为除血虚寒凝，宜温经宣络，通脉养血为治，以当归四逆汤加味主之。 处方：当归10克，桂枝12克，白芍10克，辽细辛15克，甘草6克，木通6克，大枣20克，吴茱萸6克，炮姜15克。八剂。 【三诊】上方进八剂，半月内抽搐未再复发。畏寒肢冷减轻，食欲稍增。月信刚至，色暗淡夹紫黑色血块较多，小腹痛。宜温脾肾，散寒滞。 处方：炮姜60克，血余炭30克，炙甘草0克，制附片30克（久煎），当归12克，吴茱萸6克。六剂。 【四诊】服六剂后，病情稳步好转，以理中汤加味，继续调治。 处方：党参15克，干姜12克，炒白术12克，甘草10克，制附片30克（久煎），茯苓12克，砂仁10克，白蔻10克，枸杞15克，菟丝子20克，桂枝10克。 上方加减，约服两月余，身体基本康复。1979年7月，闻范老从京返蓉休息，专程来访致谢。自述病愈后，回家调养约两年，逐渐巩固至今，未曾复发。
【按语】本例发病之初，病情危重复杂，未明确诊断，几经数家医院中西医治疗，度过危险而余证迁延数年不愈。转来就诊时，按其证，神疲，畏寒，四肢厥冷，半身及手足抽引，舌淡，脉沉细，应属太阴、少阴脾肾阳虚；按其病，大病之后，气血皆虚，筋脉抽动拘急，发为痉病。正如《素问·至真要大论篇》云:“诸寒收引，皆属于肾”。《灵枢·经筋第十三》云:“足少阴之筋”，其病“主痫瘛及痉”。本例辨证施治，体现了六经分证与辨病相结合；抓住主证，明晰病机；分清主次缓急，论治有先后。因而使迁延多年之宿疾，迅速向愈。《范中林六经辨证医案选》 论：特别畏寒，六月炎暑，身穿毛衣，四肢仍厥冷。此脑溢血者，是属厥逆也，浊阴上冲，头上壅塞，气逆血瘀，经脉不通，则血离经而外溢也。病根在四逆也。脉沉细者，阴盛之脉也，但有四肢逆冷，此为厥逆之病。从脉症论，用小建中汤者，此是不对症也。最后用四逆加理中之法，温燥脾肾，扶阳抑阴，交济阴阳治愈。
7偏枯——大塚敬节医案一妇女为舞蹈师，因患脑出血，遗左半身不遂，生活不能自主。这位妇女很刚强，如按其计划不能施行时，则立即发怒。左手一动即振颤发抖不休，足亦突感不能活动，夜不眠。据此，余投与抑肝散，药后情绪安定，已能入睡，手足轻快，一个人能自主散步。(大塚敬节《汉方诊疗三十年》 《保婴撮要》抑肝散：白术 茯苓各4克 当归 川芎 钩藤各3克 柴胡2克 甘草1.5克(加陈皮3克半夏5克，为加味方) [应用] 抑制因神经症而发生之严重刺激症状，镇静强烈之癫痫兴奋，故名抑肝散。 本方主要用于癔症、神经症、神经衰弱、痫症等，亦可应用于夜啼、不眠症、痛、夜睡咬牙、癫病、原因不明发热、更年期障碍、血脉症之神经过敏、四肢痿弱症、阴痿症、恶阻、抽搐病、脑肿瘤症状、脑出血后遗症、神经性斜颈等。 抑肝散证持续时间长久，出现虚证之特有腹证时，加陈皮、半夏用之。《汉方临床应用解说》
8偏枯脑血管意外后遗手足拘挛一例。男，52 岁。患脑血管意外已有半年之久左侧半身不全瘫，手足时时拘挛，并在夜间疼痛较重，经治不愈。 于1977年6月12日就诊。血压 24/12kPa,心电图正常，心肺(一)，左手尚能自举活动，走路蹒跚，自觉诸肢节疼痛，尤以患侧为重，其脉浮大，舌质淡暗，舌苔薄白。乃风中经络，湿留肢节，试投千金三黄汤加味：麻黄9克，独活12克，黄芪30克，细辛5克，黄芩9克，秦艽15克，当归15克，赤芍12克，甘草10克。服3剂，疼痛减轻，手足挛急亦有好转但上肢进展缓慢，又以上方加桂枝、灵仙、姜黄、羌活，取蠲痹汤之义，连服 6 剂，疼痛已基本消失。后又以千金三黄汤合补阳还五汤，共服30余剂，基本恢复正常。《实用经方集成》 论：本案的偏枯，从用三黄汤来解，就是太阳经病，经气上逆，所以头痛。头上壅塞，则血离经外溢，即为脑溢血。麻黄、独活（代桂枝之义），发表寒而泄经气之上逆也，皮毛窍开，太阳经气下降，则头痛自解。后合补阳还五汤，行血化瘀也。
附方：三黄汤（此三黄是指麻黄、黄芪、黄芩。） 《千金》三黄汤，原文： 治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。 组成用法：麻黄五分 独活四分 细辛二分 黄芪二分 黄芩三分 上五味，以水六升，煮取二升，分温三服，一服小汗，二服大汗。心热加大黄二分，腹满加枳实一枚，气逆加人参三分，心悸加牡蛎三分，渴加瓜蒌根三分，先有寒加附子一枚。 方药功效：益气解表，除湿疏风。 适应证候：中风，手足拘急，全身骨节疼痛，烦热心乱，恶寒，食欲不振，舌质淡，苔薄白而润，脉象浮紧。《三因方》：兼治贼风，偏风，猥退风，半身不遂，失省不言。 类证辨析：本方乃《古今录验》续命汤之变方。续命汤主治中风实证偏热者，以风痱失语为主症。其病机是素体气血不足，风寒入侵，痹阻经络，营卫气血不能正常运行，或风寒之邪凝滞于肌肤，营卫不得行于内而致身体不能自收持，或拘急不得转侧，或冒味不知痛处，口不能言。而本方则适用于中风之轻症。是因平素体虚而阴阳偏盛，复感风湿之邪，风湿深入，郁而化火，故见百节疼痛，手足痉挛。彼方扶正祛邪，清热疏风。本方则共奏益气解表，疏风除湿，散寒清热，补虚息风。同中有异，临证当须审辨。 1 魏荔彤：亦为中风正治，而少为变通者也。以独活代桂枝，为风入之深者设也。以细辛代干姜，为邪入于经者设也。以黄芪补虚以熄风也；以黄芩代石膏清热，为湿郁于下焦甚于上者设也；心热加大黄，以泄热也；腹满加枳实，以开郁行气也；气逆加人参，以补中益胃也；悸加牡蛎，防水邪也；渴加瓜蒌根，以肃肺生津除热也.……。先有寒，即素有寒也，素有寒则无热可知，纵有热亦内真寒外假热而已。云加附子，则方中之黄芩亦应斟酌矣，此仅为虚而有寒者言治也。（《金匮要略方论本义》）《实用经方集成》 2 陈元犀：此附治风中太少，通护阴阳，驱邪之方也。足太阴属脾，主四肢，手足拘急，恶寒。经日不欲饮食者，脾不运也。手少阴属心，主神，心病则神昏，故心乱而发烦热也。足少阴属肾，主筋骨，病则百节疼痛也。方用麻黄、黄芪入（太阴）宣阳发表，净脾中之邪，以黄芩清热以止烦，又用细辛、独活入肾穿筋骨，以散肾邪，此主治之大意也。方下气逆加人参等六法，其意未会，不敢强解，留俟后之者。（《金匮方歌括》）《实用经方集成》
论：此三黄汤者，是指麻黄、黄芪、黄芩。是区别大黄黄连黄芩泻心汤的三黄。 此三黄汤，治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。从提纲来理解，此就是太阳伤寒病，都是外感导致的，只因里气不同，所以症见不同。麻黄与独活，就是麻黄与桂枝的关系，解表闭之寒也。手足拘急，百节疼痛，恶寒，不欲食，全都是伤寒表实证。黄芩泻相火之上逆也，细辛，通经脉之寒凝也。 麻黄发表寒，泄经气之闭实。黄芪，是补营卫之虚的，没有麻黄发表泄经气，还真不宜黄芪补之。表实有黄芪，不宜用之。 此三黄汤，也是《金匮》里面的一个附方，医案不多，就附在此案下。 |
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