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大建中汤见于《金匮要略》：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。” 仲景的大建中汤剂量为：“蜀椒二合（去汗），干姜四两，人参二两，右三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服。如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。” 我临床常用的大建中汤剂量为：川椒6g（炒），干姜10g，党参10g，麦芽糖50毫升（烊化），水煎服，日一剂。 一、大建中汤主治的“大寒痛”思考 关于“大寒痛”，多认为是剧烈的腹部绞痛。进一步分析，还包括以下几点意思： 其一，此方所治的疼痛，除在腹部外，亦可能包括心腹部。清代大医吴谦认为此方治“心胸中寒”； 其二，其疼痛剧烈，常会导致昏厥，或四肢冰冷； 其三，此证必源于阳虚体质。平时有脾胃虚寒的体质，偶感外寒，内外寒邪勾结而诱发疼痛。外寒或源于过食生冷，或源于腹部受凉，导致寒邪直中胃肠而发作。 二、大建中汤以何药为君？ 仲景创大、小建中汤二方，两方皆名“建中”。既然“建中”，那就要以能建中的药味为君药。 一般都认为，小建中汤以饴糖为君。小建中汤中饴糖的用量为一升，用量最重。饴糖首见于《本草经集注》，是常用的药食同源之物，可补虚缓解止痛。 在小建中汤，姜、桂、枣既助饴糖散中焦之寒又补中焦之虚；在大建中汤中，饴糖的剂量是蜀椒的5倍，可以充分发挥温补中焦、缓急止痛的功效。 为什么有大小之分呢？我的理解是，其一，既然要建中，就要用饴糖。而饴糖配伍人参为“大建中”之意，即大建中焦之气；饴糖配伍桂枝为“小建中”之意。其二，大建中汤所治的疼痛更为剧烈，重在祛寒止痛；而小建中汤所治的疼痛多为腹中拘急、绵绵而痛，重在理虚。 有人会问，为什么不能是干姜或川椒为君呢？我的观点是，川椒与干姜在本方的功用为“散脾胃之寒”，若以川椒或干姜为君，当有温中之意，与“建中”之意相去甚远。 大建中汤中饴糖配伍人参具有增强补气健脾之效，又能制约姜、椒辛温燥烈之性，用量最大，所发挥的功效与“建中”最为密切，自然应该成为君药。 《本经疏证》认为：“无饴糖即不名建中。桂枝加黄芪汤不加芍药不用饴糖。即不名黄芪建中。而蜀椒、干姜、人参协以饴糖。即名大建中。是知建中固以饴糖得名耳……总之两建中皆以饴糖为君。君尊而臣从命。则为大；君卑而臣擅命。则为小。此实大小得名之确指欤！而饴糖之所以尊于此。益可彻悟矣。” 三、为什么要“建中”？ 方名“建中”，必然有其道理。后世医家对于“建中”进行了较为丰富的论述。 其一，成无己《伤寒明理论》认为，“中”为脾土。其曰：“脾者土也，应中央，处心脏之中，主中州，治中焦，生育营卫，通行津液，一有不调，则营卫失所育，津液失所行，必以此汤温建中脏，是以建中名焉。” 其二，清代喻嘉言认为：“中”为中庸之意，其言：“建中如天子建中和之极，揖逊征诛，皆建中内当然之事。虚羸之体，服建中后，可汗可下，诚足恃也。” 其三，《金匮要略方论本义》解释“建中”为“建立中气”之意，其云：“阳气出于中焦，建立中气，气血调和，百脉通畅，诸症自痊。” 其四，《金匮要略广注》认为“建中”之意为建立中州之阳气。其曰：“方名建中者。建立也。脾主中州。则上下四旁寒邪悉散。阳春舒布矣。” 其五，《素问》认为，“中”为“中焦”之意，其云：“脾者土也，治中央，常以四时长四藏。 以上这些观点都有道理，都有可取之处。我在学习大小建中汤时即兼取以上观点，并不偏废任何一家。 四、大建中汤的方证分析 从仲景的列出的症状来看，大建中汤是治疗以腹痛为主要临床表现的药方。全方温中补虚，降逆止痛，可治疗中焦虚寒所致的胸腹疼痛、呕吐。 莫枚士《经方例释》认为：“此方专治心腹寒急之症。”这个总结非常到位，最是可取。 《金匮要略译释》认为：“脾胃阳虚，中焦寒甚，阴寒之气横行腹中，向上影响心胸胃。”这就明确地肯定了大建中汤的方证，是中焦阳虚寒凝所致的各种病症。 方中饴糖甘润，入中焦以补气，缓急止痛，是为君药；重用干姜温中祛寒，降逆下气；人参大补中焦之气，蜀椒助干姜、人参温中补虚。此外，甘润之饴糖配伍辛温之椒、姜，为“辛甘化阳”之意，意欲增强温中补虚之效，以除中焦之虚寒。纵观全方，温补兼施，温而不燥，共奏温中补虚，降逆止痛之功，治疗“中焦虚寒，阴寒内盛”所致的腹痛、呕吐等病证。 后世医家沿袭大建中汤“中焦虚寒，阴寒内盛”的病机，对本方的临床应用有所拓展，用于治疗汗证、头痛、寒饮、伏梁、蛔虫等病证。 五、大建中汤的服药注意 仲景在大建中汤条文中强调：“当一日食糜，温覆之”。其意思是说，服药期间宜食用粥或稀饭等易消化的食物，并注意保暖。为什么要这样去做呢？ 其目的在于顾护胃气。仲景特别强调治病要顾护胃气，清代大医叶天士在《临证指南医案》中也提到“有胃气则生，无胃气则死”。米粥最能养胃，反之，干硬或肥甘厚腻、大鱼大肉等物则属易耗胃气之物，容易激惹胃肠而再发剧烈疼痛。 另外，中焦以温为养。因为大建中汤所治的是“中焦虚寒，阴寒内盛”，其病症必然是得暖则减，得寒则重，当然要注意腹部保暖。 六、大建中汤的适用病症。 现代研究发现，大建中汤的应用集中在消化系统疾病的肠梗阻、胃溃疡、胃炎等病证，只要符合“中焦虚寒，阴寒内盛”的病机，即可选用此方。 从仲景对于大建中汤主治的描述来看，腹中寒痛，寒气上奔下迫，充斥内外，腹部至心胸部寒气凝滞，会出现各种症状：或腹部可见包块；或腹痛，且痛势较剧，不可碰触；或阴寒之邪冲逆犯胃，出现呕吐，不能饮食。 从临床来观察，凡以下诸症都可选择大建中汤：胃脘部隐痛，得食则减，喜温喜按，饮食生冷则加剧；暮食朝吐、朝食暮吐；呕吐清涎，面白无华，肢冷神乏；便溏浮肿；舌质淡胖、苔白滑润，脉沉缓或沉细濡。 我临床治疗的肿瘤患者特点多。我观察到，脾胃虚寒型的胃癌往往会出现大建中汤证。分析其病机，属阳虚阴寒内盛，寒气上逆犯胃。当温中散寒、缓急止痛，可选用大建中汤。 关于大建中汤主治病症病机的理解，《医方集解》解释地非常透彻：“治心胸中大寒痛。呕不能饮食……(阳受气于胸中，阳虚则阴邪得以中之。阴寒之气逆而上冲，横格于中焦，故见高起痛呕不可触近之证。心为阳，寒为阴，寒乘于心，冷热相激故痛；寒乘于脾，脾冷弱不消水谷，心脾为子母之脏，为邪所乘，故痛而呕，复不能饮食也)。” 显然，根据以上分析，大建中汤可以扩大其主治范围，用于治疗心痛、胁痛、头风、泄泻等病症。 七、应用大建汤的注意事项 要注意，大建中汤的剂量不可过大，若过大容易出现干咳、水肿等不适反应；有学者认为，若用量过重，易引起皮炎、不眠等不良反应。 还要注意的是，本方对治的是阳虚寒盛。若阴虚寒凝气滞者慎用，脾胃湿热者禁用。收起 |
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