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下面我们开始上课。今天我们学习大柴胡汤。 首先想到我们上一次学了一个什么方？叫小柴胡汤。小柴胡汤是不是就是小？大柴胡汤是不是就是大？我们看看小柴胡汤有没有柴胡、黄芩？大黄有没有？枳实有没有？半夏有没有？芍药呢？生姜？大枣？看看哪个药味多？大柴胡汤药味多。小柴胡汤呢？药味少。大柴胡汤就是小柴胡汤去了几味药？去了一个人参，甘草，加了大黄、枳实、芍药，这说明大柴胡汤与小柴胡汤相比，大柴胡汤还真有点大。 煎煮的方法，我们回想一下，小柴胡汤煎煮的时间在通常情况下，需要四十五到五十分钟。大柴胡汤呢？ 大柴胡汤它和小柴胡汤煎煮的方法是一样的。我们通过学习要认识到，大柴胡汤的功用，它是不是比小柴胡汤的功用多呢？应该是多一点。小柴胡汤它主要作用在少阳胆，而大柴胡汤根据他用的大黄、枳实，其中它的主要作用，就是同学们所说的是泻。病变的部位呢？是阳明。它主要就是清少阳，泻阳明。大柴胡汤它的作用呢？药理作用基本上和谁差不多呢？和小柴胡汤药理作用差不多。小柴胡汤煎煮关系到药理作用，那大柴胡汤呢？同样关系到药理的作用。同时还要知道，大柴胡汤它比小柴胡汤多了泻阳明。 从今天来看，它就是保护胃粘膜、抑制胃酸、解除痉挛。 我们学习大柴胡汤，这个方中医的证，就是少阳阳明合病。 小柴胡汤所主治的病证就是少阳胆热气郁证。它的主要病证表现是什么？就是往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦咽干，目眩。我们在认识的时候，要认识到少阳。少阳包括两个方面，一个方面是手少阳三焦，另外一个方面是足少阳胆。现在同学们思考一个问题，三焦这个是一个空的，还是一个实体？是空的。三焦它是有形有名而无实体。为何说有名？那就是三焦上中下。有形，有没有这个形态？它还真有上焦这个形态，中焦这个形态，下焦。有没有实体？想一个问题，说上焦，上焦里边是什么东西？它是心肺。心是手少阴心，肺呢，手太阴肺。它是不是少阳呢？它不是的。我们怎样理解三焦呢？这个三焦呀，它就相当于我们这个教室，你说我们这个教室有没有这个名字呢？有没有这个形态呢？有啊。它里边有没有实体呢？有没有实体？你假如说我们看一下有黑板吧？这个黑板叫不叫教室？不叫。凳子叫不叫教室？凳子叫凳子，黑板叫黑板，那相当于上焦，心叫心，肺叫肺，它就不叫少阳。是这样吧？三焦它是一个有名有形，而无实体。如果辨上焦的病证，你说上焦的病证是辨谁呢？辨心，辨肺。与少阳关系密切不密切呢？不密切了。这样我们就知道，辨少阳病，不是主要辨少阳三焦，而是辨什么呢？少阳胆。是真的呀假的？它是真的。胆它主气机，主疏泄调达，它在某种程度上，它和谁的功用差不多呢？它和谁是一家人呢？有一个成语，叫什么？接着说，肝胆相照。荣辱，光荣和耻辱相互连接，是这样吧？就是说肝有病了，它会影响到胆，胆有病了影响到肝，它们之间的关系是肝胆相照，相互为用，各自虽然有各自的功用，但是它们之间有着密切的关系。少阳胆的病证，主要就是张仲景在《伤寒论》中第 96 条的论述和 263 条的论述，上一次我们学习了，不再重复了。 今天我们要学习的是阳明。那说到阳明，有几个阳明呢？你看少阳是两个，一个是真的，一个是虚的。哪个是虚的？三焦是虚的，胆是真的。那阳明它有两个，是吧？一个是阳明胃，一个是阳明大肠。 邪热侵犯到阳明胃，它会出现两种情况，一种情况，邪热侵犯到阳明胃，扰乱胃气，胃气上逆，它的主要症状表现是什么？呕吐吧？用张仲景的话，张仲景是怎样说呢？他说“呕不止，心下急，郁郁微烦”。想到一个问题，小柴胡汤治疗有心烦吧？根据大柴胡汤它的用药，大柴胡汤主治的热重，还是小柴胡汤主治的热重呢？应该是大柴胡汤吧？你说大柴胡汤主治的热重，它应该是心烦明显还是应该心烦轻呢？热比较重，应该是心烦重啊轻呢？应该是重。张仲景他在《伤寒论》中 103 条“郁郁微烦”他说的是什么意思呢？是这样的，我们在认识的时候呀，在学习小柴胡汤的时候，好像我们就画了两个东西，有这个印象吧？小柴胡汤它的病变主要在哪？是胆热。是这样吧？胃有没有热？它的本身是没有的，但是胆热是可以影响到它的。现在我们学习胃有没有热？应该有热。胃有热本身会不会呕吐？会吧？现在胆有热扰乱胃气，是不是呕吐就比原来要加重一些呢？应该这样吧？这就是张仲景所说的“呕不止”。 这“心下急”它包括什么哩？胃中不舒服呀，也可能痛呀，也可能是胀呀，也可能他有的说不清楚。你说有没有有些人胃中不舒服，说痛不痛，说胀不胀，就是不舒服呢？有吧？在这种情况下，我们再想一个问题，假如说是小柴胡汤主治的呕吐，呕吐之后，胃中热消除了没有？小柴胡汤，消除了吧？消除之后他胃中舒服不舒服？他舒服了。大柴胡汤，胆有热，胃有热，呕吐之后，相对而言，胃中舒服了没有？ 舒服了吧？热减轻了。现在再思考一个问题。胃本身有热，它能不能把热这个病机给它吐出去呢？不能吧？这里边所说的“郁郁微烦”指的，当然包括心烦，其中另外一个主要方面就是指病人呕吐之后胃中舒服，仍然还有不舒服的感觉。比吐之前怎样呢？要舒服一些。张仲景怎样说？“呕不止，心下急，郁郁微烦”应该指的是在哪？应该主要是在胃，指的是呕吐之后，胃中舒服但是没有接近正常。为何没有接近正常，主要是病变的证机本身就在胃。比如说我们在临床中，遇到一些急性胃炎，慢性胃炎，慢性胆囊炎，慢性胰腺炎，遇到这样的病人，我们问他，问他你说你呕吐，你呕吐之后胃中舒服？他说舒服像正常人一样。我们马上想到小柴胡汤了。他说呕吐之后舒服好多好多了，他说还是有点不舒服。在这种情况下，我们想到什么方了？想到大柴胡汤了。这就是大柴胡汤和小柴胡汤都可以治疗呕吐，它们在呕吐之后表现的不一样。对于我们在临床中，选方用药有一定的帮助。这是一种可能性。邪热侵犯到胃，胃气上逆，出现了呕吐了。你说我们想一个问题，邪热侵犯到胃，有没有可能不呕吐呢？有吧？中医怎样认为呢？它认为邪热侵犯到阳明胃，与胃气相结，阻塞不通，它会出现什么哩？心下满、胀、疼痛，就是心下满痛，他也不吐，他就是又满又胀又疼痛。张仲景他怎样说呢？他说“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”这是我们学习大柴胡汤所主治的病证是阳明胃热证。阳明胃热呢，有两种可能性，一种胃气上逆，一种是什么？邪热相结。 如果邪热侵犯到阳明大肠，它也会出现两种情况，一种情况邪热侵犯到大肠，邪热与肠中的糟粕相结，它出现什么？大便不通。这是一种情况。另一种情况，邪热侵犯到大肠，邪热下迫下注，它引起的病证是什么？是下利。这个下利通常情况下，说的是什么呢？说的是热结旁流，泻下的是水。邪热侵犯到大肠，会不会出现热结旁流呢？会吧？相当于今天所说的什么病呢？相当于今天所说的肠梗阻。想想我们在前面学习哪一个方，就可以治疗肠梗阻呢？大承气汤，大黄附子汤都是可以治的。大承气汤治的是什么？热结重证。大黄附子汤呢？是寒结。辨证的要点呢？是一个是想喝水，一个不想喝水。我们再仔细地观察舌质，舌苔，辨清楚了没有？辨清楚了吧？我们学习大柴胡汤，它也可以治疗肠梗阻，它治疗的肠梗阻病证的表现与我们在前面学习的不完全一样。有相同的不相同的。我们在前面学习大承气汤的时候，突出呕吐了没有？没有。学习大黄附子汤的时候，突出呕吐了没有？也没有。张仲景在论述大柴胡汤的时候，他说了这样一句话“呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”这样我们就知道，如果这个人是热结旁流，同时邪热上扰，出现了呕吐。他呕吐的特点是什么？呕后胃中舒服，但是没有接近于正常。 我们要选什么？大柴胡汤。也就是说呀，同样是西医所说的一个病，从我们中医辨证，既可能是热结，选用大承气汤，又可能是寒结，选用大黄附子汤，还有可能是少阳阳明，选用大柴胡汤。这样一说，当我们一个中医大夫难不难？有点难。世上无难事，只要肯学习。因为我们在座的同学们，我仔细一看同学们的面孔，发现一个问题。什么问题？我们在座的同学们有个特点，都是知难而进，不怕困难，勇于学习，最后是什么？胜利是属于我们的。我们学习呀，虽然难，但是有没有辨证要点？有。我们抓住了辨证要点，一切问题你说它难，它就是不难。这里边，我们还要认识到一个问题，假如说病在阳明胃，有没有这种可能性？既痛又呕吐，有没有这种可能性？有吧？这说明邪热侵犯到胃，既扰乱胃气，又与胃气相结。大柴胡汤可以治疗吧？现在假如说邪热侵犯到大肠，它会不会出现这种情况，既大便干结，又下利？大便四五天就不通，这种可能性比较小。你看它热结旁流，虽然大便不通，但是还通，通的是什么？是水。假如说我们平时所说的不大便，是不是解大便的时候，解点水，流点大便呢？有没有同学见过便秘这样的人呢？见过吧？你说便秘这样的病人是不是天天解点水？不是的。这样我们就知道，如果是大便干结，它是不会和下利同时出现的。下利热结旁流它是一种什么特殊的症状表现？ 下面我们学习方的配伍。我们学习方的配伍，首先我们要考虑到一个问题，病有什么？病有少阳，是这样吧？少阳，你说应该怎样治疗？应该是清少阳，舒达气机。柴胡、黄芩呢？它主要就是清少阳的。 大黄、枳实呢？它主要就是清泻阳明的。清泻阳明，凡是大便不通，常常都有什么？气机的壅滞。你假如说，邪热侵犯的不是大肠，而是阳明胃。阳明胃的话，它会不会出现气机的不通呢？阳明的生理特性是什么呢？阳明胃是以通，以降为正常。不通，不降都有什么样的病变证机？都有气机的不通。所以治疗阳明，不管是阳明胃，还是阳明大肠，我们都要兼顾到什么？气机的畅通。再发现一个问题，柴胡、黄芩、大黄、枳实，这四味药都是什么药？寒凉的药。寒凉的药肯定能起到一个共同的作用，是什么？ 那就是清，是这样吧？清肯定能清热。清热的同时，会不会出现寒凝？会吧？在这种情况下，要用点什么药？半夏、生姜这两味药是温性药吧？温可以制约什么？寒凉太过。半夏、生姜这两味药，一方面它可以制约柴胡、黄芩、大黄、枳实的寒凉之性，另外一个方面半夏、生姜有个什么特点？它有什么特点？ 它有降逆这个特点。当然，生姜还有一个什么特点？辛散的特点。一个降，一个辛，起到的调理气机，既可以调理肠胃的气机，还可以调理少阳胆的气机。再一个方面，张仲景他在治病的时候，在很多很多方中，用半夏常常选用姜。为何用半夏又选用姜？因为半夏本身有点什么？有点小毒。那生姜呢？正好它就是解半夏毒。这样我们就知道，半夏和生姜配合在一起，既能增强疗效又能降低药物的不良反应，还有制约方药的弊端。芍药它所起到的作用，主要就是泻肝缓急。药物它是因病证而发挥功用的。为何要适当的泻一下？我们一开始就说是肝胆相照，说是泻肝，你说泻胆它泻不泻呢？它也泻。为何要泻呢？ 思考一个问题，少阳有病了，阳明有病了，都是有病了，这两个人谁善于欺负别人？是阳明善于欺负少阳，还是少阳善于欺负阳明呢？你看少阳它属于木，阳明属于胃属于土，它就是说都是有病了，少阳怎样说呢？说阳明啊阳明，把你家的血叫我喝一点，你家的东西叫我吃一点。木得土才能生存，它总是想欺负它。张仲景在《伤寒论》中 256 条，他怎样说呢？他说：“阳明少阳合病，（中间一段话不说了··，·） 其脉不负者，为顺也；负者，失也，互相克贼，名为负也”。说这样的话，就是说少阳阳明有病了，少阳很容易欺负阳明，应该适当地泻肝胆。再一个方面，病人有疼痛，芍药有什么作用呢？缓急止痛。大枣起的是什么作用？你说这清热寒凉，在某种程度上，它有没有可能伤人的胃气？你比如说，一个人胃中不舒服，你叫他喝点开水他啥感觉？你叫他喝点雪糕啥感觉？同学们说，喝点开水啥感觉也没有，那就是水吧。你说胃中不舒服，你叫他喝了一碗雪糕，他怎样？是不是会出现寒凉伤胃呢？它是会的呀。 即便是有热，我们在治疗的时候，也要考虑到固护胃气。那大枣呢？就是固护胃气，防止寒凉的药伤胃气。这是我们学习大柴胡汤方的配伍。 大柴胡汤呢，从今天来看，我们常常治疗哪些病效果比较理想？有这样一个病叫胆结石，有吧？胆结石从当今来看，那胆有结石了，吃中药见效快，还是见效慢呢？比较慢吧？假如说结石它又引起了疼痛，吃中药呢见效又慢，人们是用西药，还是做手术呢？总是想做手术，做完手术之后，那结石就没有了呗？不过我要告诉同学们，我在门诊上班，见到好多好多胆结石做过手术之后，这样的病人，他常常跟我说，他怎样说呢？他说很后悔呀。我说你后悔什么呢？他说不该做手术呀。我说为何不该做？他说做手术之前那就是痛呗，他说做完手术之后，痛照样痛，又出现胀、闷、吃饭，一吃不是恶心就是拉肚。 做了手术，症状多了是少了？他说又多了。这样的病人，要占到多少？要占到手术之后的最起码百分之五十以上，说不定百分之七十、八十。西医把这样的病称为什么？胆囊术后倾倒综合征。就是功能紊乱了，倾倒综合征，非常非常难治。说到这里，根据我在临床中治病的体会，我认为遇到结石这样的病人， 虽然我们中医治病见效比较慢，只要我们合理的选用大柴胡汤。可以说呀，胆结石有相当一部分病人，他的病证表现像大柴胡汤主治的病证表现。我们合理的应用，坚持吃一段时间，常常能达到预期治疗目的。要加一点什么药？加一点鸡内金，加点石苇，效果还是相当不错的。说到这里，还要说明一个问题，说明一个什么问题呢？说胆结石在做手术之前，用大柴胡汤能达到治疗目的。如果手术之后，出现的满闷痛胀恶心呕吐，有的人是大便干结，有相当一部分人是大便溏泻，你们说术后这样的症状能不能用大柴胡汤？也是可以的。用了同样能取得好的治疗效果。这就是我们学习大柴胡汤。怎样，这一堂我们就学到这里吧？休息一下吧。 |
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