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最近在重症监护室学习，见到一些重症脑疾病，脑疝晚期患者，自主呼吸已停止，若认定为脑死亡诊断后，会减少医疗资源浪费，减轻患者家属经济负担和内心煎熬，也可以进行器官捐献。 脑死亡（brain death，BD）是神经病学标准的死亡（death by neurologic criteria，DNC），包括脑干在内的全脑功能丧失不可逆转的状态，即死亡，判定过程复杂，既需要专业、熟练的知识与技能，又需要可靠、严谨的分析与证据，以免错判。  第一部分 脑死亡判定标准  一、判定的先决条件 (一)昏迷原因明确： 必须明确原发性脑损伤包括颅脑外伤、脑血管疾病等；继发性脑损伤主要指缺氧性脑病，如心跳骤停、麻醉意外、溺水、窒息等。昏迷原因不明确者不能实施脑死亡判定。 (二)排除了各种原因的可逆性昏迷： 如急性中毒（一氧化碳中毒、镇静安眠药、麻醉药、精神药物、肌肉松弛剂等）、低温（肛温32度）、严重电解质及酸碱平衡紊乱、代谢及内分泌障碍（如肝性脑病、尿毒症脑病、非酮性高血糖脑病）及休克等。 二、临床判定 一 深昏迷 1、检查方法及结果判定： 用拇指分别强力压迫患者两侧眶上切迹或针刺面部，不应有任何面部肌肉活动。用格拉斯哥昏迷量表（GCS）测定昏迷评分为3分。 2、注意事项： （1）任何刺激必须局限于头面部。 （2）在颈部以下刺激时可引起脊髓反射。脑死亡时枕大孔以下的脊髓仍然存活，仍有脊髓反射及脊髓自动反射，脊髓反射包括各种深反射及病理反射。脊髓自动反射大多与刺激部位相关，刺激颈部可起头部旋转运动；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上举、旋前、旋后；刺激腹部引起腹壁肌肉收缩；刺激下肢引起下肢屈曲、伸展；进行自主呼吸诱发试验时可出现Lazarus征（典型表现为双上肢肘屈、两肩内收、双臂上举、双手呈张力失调型姿势、双手交叉、旋前伸展）。 （3）脊髓自动反射必须与自发运动相区别，自发运动通常在无刺激时发生，多数为一侧性，而脊髓自动反射固定出现于特定刺激相关部位。 （4）有末梢性三叉神经病变或面神经麻痹时，不应轻率判定脑死亡。 （5）脑死亡者不应有去大脑强直、去皮质强直、痉挛或其他不自主运动。 （6）脑死亡应与植物状态严格区别。 二 脑干反射消失 1、瞳孔对光反射：双侧直接和间接对光均无反应即可判定为瞳孔对光反射消失。 注意事项： a.脑死亡者多数伴有双侧瞳孔散大（>4mm），但少数瞳孔可缩小。因此，不应将瞳孔散大作为脑死亡判定的必要条件。有些药物如阿托品可以影响瞳孔的大小，但不影响对光反射。 b.眼部外伤可影响对光反射的观察。 2、角膜反射：双侧刺激均无眨眼动作才能判断为角膜反射消失。 注意事项： a.即使没有明确眨眼，但上下眼睑和眼周肌肉有微弱收缩时，不能判定为角膜反射消失。 b.操作规范，避免损伤角膜。 c.眼部外伤出血或球结膜水肿可影响角膜反射的出现。 3、头眼反射： （1）检查方法：用手托起头部，撑开双侧眼脸，将头从一侧急速转向另一侧，观察眼球是否向相反方向转动，检查一侧后查相反一侧。 （2）结果判定：当头部向左或向右转动时，眼球均固定不动，没有向相反方向的运动，即可判定为差别眼反射消失。 （3）注意事项：颈椎有外伤时禁做此项检查，以免损伤脊髓。 4、前庭眼反射（温度试验）： （1）检查方法：将头部抬起30度，用一弯盘贴近外耳道，以备灌水流出用。用注射器抽吸0-4度冰水20ml，注入一侧外耳道，注入时间为20-30秒，同时抬起两侧眼睑，观察有无眼球震颤，完成一侧检查后以同样方法测试另一侧。 （2）结果判定：注水后观察1-3min，若无眼球震颤表示前庭眼反射消失。 （3）注意事项： a.试验前必须用耳镜检查两侧鼓膜有无损伤，若有破损则不做此项检查；外耳道内有血块或堵塞，处理后再行检查； b.即使没有明显的眼球震颤，但有微弱的眼球活动，就不能判定前庭眼反射消失； c.头面部外伤造成的眼部出血、水肿可影响眼球活动； d.本试验方法与耳鼻喉科使用的温度试验不同，后者用20度的冷水或体温+-7C的冷热水交替刺激，不能用于脑死亡的判定。 5、咳嗽反射： （1）检查方法：用长度超过人工气道的吸引管刺激气管粘膜，引起咳嗽反射。 （2）结果判定：刺激气管粘膜无咳嗽动作，即可判定为咳嗽反射消失。 （3）注意事项： a.操作规范，以免损伤气管粘膜； b.刺激时即使没有明确的咳嗽，但有胸廓运动时，仍可认为咳嗽反射存在。 三 无自主呼吸 患者无自主呼吸，靠呼吸机维持通气，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸。脑死亡者均无自主呼吸，必须依靠呼吸机维持通气，但是判断自主呼吸停止除根据肉眼观察胸腹部有无呼吸运动外，还必须通过自主呼吸诱发试验来判定。 1.先决条件：自主呼吸诱发试验必须符合下列条件： （1）肛温>=36.5C（如体温低下，可升温）； （2）收缩压>=90mmhg或平均动脉压>=60mmHg（如血压下降，可用药物升压）； （3）PaCO2>=40mmHg（不足时，可减少每分钟通气量）； （4）PaO2>=200mmHg（不足时，应吸100%氧10－15min）。 2.试验方法及步骤： （1）脱离呼吸机8min； （2）将输氧导管通过气管插管插至隆突水平，输入100%O2 6L/min； （3）密切观察腹部及胸部有无呼吸运动； （4）8分钟内血气分析，测PaCO2不少于两次。 3.结果判定：若PaCO2>=60mmHg或超过基线水平20mmHg，仍无呼吸运动，即可确定无自主呼吸。 4.注意事项：自主呼吸诱发试验期间如出现紫绀、低血压、心律失常或其他危险时，应立即终止试验。 以上3项（深昏迷、脑干反射消失、无自主呼吸）临床判定必须全部具备。 三、确认试验 (一)短潜伏期体感诱发电位(short-latency somatosensory evoked potential，SLSEP) 正中神经SLSEP显示双侧N9（起源于臂丛）和(或)N13（起源于颈髓后角）存在，P14（起源于皮层）、N18（起源于皮层）和N20（起源于皮层）消失，符合上述三点，可判定为阳性，电极安放部位外伤、水肿、正中神经病变、颈髓病变以及锁骨下置管等可影响结果判定，应同时记录心电图。 (二)脑电图 脑电图显示电静息，如下图。  (三)经颅多普勒超声(transcranial Doppler，TCD) TCD显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。  以上3项确认试验至少具备2项。 四、判定时间 临床判定和确认试验结果均符合脑死亡判定标准者可首次判定为脑死亡。首次判定12 h后再次复查，结果仍符合脑死亡判定标准者，方可最终确认为脑死亡。  几千年来，心跳和呼吸的停止一直被认为是判定死亡的唯一标准。然而，随着医学科学的不断发展，呼吸机和维持心脏搏动、血压药物的出现，使一些已经出现生命衰竭症状的病人仍然可以借助外力来维持基本的呼吸和心跳。而脑死亡是不可逆转的。承认和确定脑死亡是对死亡观念的重新认识。其意义首先是人们对死亡判断器官的重新确定。其次，一旦进入脑死亡，不仅抢救的花费巨大(平均每人每天×××万元人民币)，而且截止目前国内外尚无抢救成功者。在我国这样的发展中国家，有限的卫生资源的使用应该更趋合理。人的生存不仅具有生物学功能，更有社会学功能。当人处于脑死亡状态时，虽然可能尚存部分生物学功能，但其社会学功能已完全丧失。对脑死亡者过度抢救，从伦理学观点看，是对死者尊严的漠视。 参考内容： 《脑死亡判定标准与操作规范: 专家补充意见 (2021) 》 《脑死亡判定-同济单中心经验分享讨论》 整理者简介  闵怀伍 副主任医师 安康市中心医院 神经外科 副主任医师，医学硕士，优秀共产党员，中国志愿医生，国家三级营养师，安康市中心医院神经重症亚专业骨干力量，脑科医院微信平台宣传员，陕西省医学会神经外科专业委员会委员，陕西省保健学会脑疾病防治专业委员会委员等，共发表国家级及省级科技核心论文10余篇，多次在省市级神经外科学术会议上分享临床经验，优秀论文曾在全国神经外科年会壁报上展播。 在李东波副院长及杨涛主任的指导下，与权天龙主任一起，在安康市率先开展液压耦合颅内压监测技术指导危重患者的术后综合管理，填补了安康市该项技术的空白，独立完成床旁锥颅方体定位脑干血肿穿刺置管术，已成功抢救患者多例，省内领先，也填补了安康市该项技术的空白。参与抢救各类重型颅脑损伤、脑血管疾病等危急重症患者千余例，积累了丰富的临床经验，尤其对脑出血、颅内感染、特重型颅脑损伤、脊柱脊髓疾病、重症肺炎等危重患者的综合救治有较深的研究。 扫描上方二维码 进入闵怀伍 副主任医师学术主页 |
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