湿痹，见于《金匮》痉湿暍病篇，以湿侵肌肉、流入关节，表现以发热、身重、骨节烦疼为主。其性质即是《内经》所论的风寒湿三气杂至，合而成痹的“痹”。 一、湿痹表实证 [原文]湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。 麻黄加术汤方: 麻黄三两(去节)，桂枝二两(去皮)，甘草一两(炙)，杏仁七十个(去皮尖)，白术四两。 右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上来，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。 本条既用麻黄汤，可知无汗。“火攻”是古代一种发汗方法，现已不用，治风湿既然只可微微发汗，为什么用麻黄汤?关键在于加术。释见《心典》：“身烦疼者，湿兼寒而在表也。用麻黄汤以散寒，用白术以除湿。喻氏曰：“麻黄得术，则虽发汗不至多汗；而术得麻黄，并可行表里之湿。’” 古代用“术”，无赤(苍)白之分，后世则分赤白，麻黄加术汤中的“术”，用白术还是用苍术？本草书上有苍术发汗，白术止汗之说，根据本证治疗原则不欲其多汗，似宜用白术(原方亦用白术)。但在临床上却多用苍术，用之亦无大汗之弊。我以为，苍术发汗之说，未可尽信，只能认为，苍术走表之力胜于白术，而走表之药并不等于发汗，如黄芪也走表，岂可认为能发汗，故本证以用苍术为胜。麻黄加术汤，不仅可治湿痹表实无汗，对其他外感，见表实无汗，关节痹痛，并出现明显湿象者，即可投以此方。  [原文]病者一身尽疼， 发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。 麻黄杏仁薏苡甘草汤方: 麻黄(去节)半两，(汤泡)甘草一两(炙)，薏苡仁半两，杏仁十个(去皮尖)。 右四味，銼麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煎八分，去滓温服。有微汗，避风。 本方用量很轻，又不用桂枝，可知虽属表实无汗，但证候很轻。兹引尤在泾的《心典》如下：  二、湿痹表虚证[原文]风湿脉浮身重，汗出恶风者，防已黄芪汤主之。  引尤在泾《心典》解释如下：“风湿在表，法当从汗而解，乃汗不待发而自出，表尚未解而已虚，汗解之法不可守矣。故不用麻黄出之皮毛之表，而用防己驱之肌肤之里。服后如虫行皮中，及从腰下如冰，皆湿下行之征也。然非芪、术、甘草，焉能使卫阳复振，而驱湿下行哉?” 三、湿痹阳虚证 [原文]伤寒八九日， 风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。 桂枝附子汤方: 桂枝四两(去皮)，生姜三两(切) ，附子三枚(炮，去皮，破八片)，甘草二两(炙) ，大枣十二枚(擘)。 右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 白术附子汤方: 白术二两，附子一枚(炮,去皮)，甘草一两(炙) ，生姜一两半(切)，大枣六枚。 右五味，以水三升，煮取一升，去滓,分温三服。一服觉自痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。 伤寒，是指广义的伤寒，即一切外感热病的总称。本条用桂枝附子汤的理由释见《心典》：“身体疼烦，不能自转侧者，邪在表也；不呕不渴，里无热也；脉浮虚而征，知其风湿外持而卫阳不正。故以桂枝汤去芍药之酸收，加附子之辛温，以振阳气而敌阴邪。” 本条有争议之处，在于白术附子汤证。 白术偏于温燥，实大便，利小便。本证大便坚，小便自利，而用白术，殊难索解。程门雪先生认为大便坚当作大便溏，曰：“小便不利，为脉胱气化不宣。桂枝通阳化气，故治小便不利，今小便自利，去桂当也。惟加白术以治大便坚，则期期以为不可。夫大便坚者，津燥便硬也，旧说谓加白术以滋大便之干，是白术为润药矣。白术性格为燥为润，初学医者，类能道之，不必强为之辩。即使白术能滋燥生津，而方中之附子，又将以何辞以释耶？既属伤寒风湿之病，又有不渴之症，浮虚之脉，明系阳虚寒湿之体，故首方用桂枝附子，转方去桂而不去附者，体未复也，何以忽见津燥便硬？小便利者，津未干也，何以大便忽坚？既见津燥便坚，何以更用白术附子？自相矛盾，莫此为甚。实则大便坚当作大便溏。小便自利，大便溏薄，皆属脾阳不足、肾阳不足之见证。附子益火，白术温土，正系便溏小便利，脾肾阳虚之治，方证适合，舒氏注伤寒，亦已言之，盖先得我心者也。” 也有人释为“大便坚，说明湿不在里，小便自利，说明湿有去路，…但因表阳已虚，风邪已去，须以上方去桂枝加白术为当”，因而认为桂枝附子汤重在祛风逐湿，适宜于表阳虚而风邪偏胜者；白术附子汤重在逐湿祛寒，适宜于表阳虚而湿邪偏胜者。此释犹未达一间。因为如果真的大便坚硬，白术实在难以用得下去。 我则以为问题在于“大便坚”不能作为“大便坚硬”来解释，只能理解为“大便成形”，“若大便坚，小便自利”，当是指服桂枝附子汤后而言，服桂枝附子汤后，大便坚(成形)，小便自利，则是未服之前，大便反快，小便不利。桂枝附子汤证虽未明言及此，但互文可以见意。用桂枝附子汤的时候未尝不可用白术，但因阳虚而又表证显著，桂附并用最为针对，故不必用白术。服桂枝附子汤后大便成形，小便自利，说明阳虚渐复，同时身体疼烦等表证也已减轻，但并没有完全好，风气虽去，湿犹未尽，故把附子、生姜、甘草等用量减少一半(白术附子汤方用量，《伤寒论》与《金匮》有异，以《金匮》方合理)，并去桂枝之散风，加白术以除湿。白术附子汤是桂枝附子汤退一步法，与其释为风邪偏胜与湿邪偏胜，不如释为见证一重一轻。我这样说，并不是说白术附子汤一定要在服桂枝附子汤之后而用，只是说用桂枝附子汤的时候，不必加术。在临床上，用桂枝附子汤的时候，未尝不可以加术(基本上即甘草附子汤)；而在用白术附子汤的时候，却不应加桂，若云去皮内水湿，则术附并走皮中，能逐水气(见白术附子汤方后注)，已足当之。 [原文]风湿相搏， 骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利。恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 甘草附子汤方: 甘草二两(炙)，白术二两，附子二枚(炮，去皮)，桂枝四两(去皮)。 右四味，以水六升，煮取三升去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食。汗出复烦者，服五合。恐一升多者，宜服六七合为妙。  本证是风湿病而见阳虚的典型证候。骨节疼烦掣痛，痛之剧也；汗出恶风，阳虚之表现于外，所谓阳虚则外寒也；短气，阳虚之著见于内也；小便不利或身微肿者，阳虚而气化不利也。甘草附子汤基本上合桂枝附子、白术附子于一方，兼温表里之阳。可见附子、甘草、桂枝、白术为治风湿病而见阳虚者之要药。所以尤在泾说：“此亦湿胜阳微之证。其治亦不出助阳散湿之法，云得微汗则解者，非正发汗也，阳复而阴自解耳。” 治风湿病六方的意义，尤在泾《心典》解释如下，“夫风湿在表，本当从汗而解，麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤，其正法也；而汗出表虚者，不宜重发其汗，则有防已黄芪汤实表行湿之法；而白术附子，则又补阳以为行者也;表虚无热者，不可遽发其阳，则有桂枝附子温经散湿之法；而甘草附子，则兼补中以为散者也。” 作者：金寿山 出处：『金匮诠释』 |
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