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本期专题： 谷氨酰胺专刊（2023.5） 快倍溢出品 【要点总结】ESPEN更新了危重症患者的营养治疗指南。针对存在营养风险的ICU患者的营养状况评定、能量目标量、途径选择以及后续根据临床情况进行调整指南给出明确建议。对于营养治疗的时机和增量，碳水化合物、脂肪和蛋白质的质和量，指南也有详实推荐。谷氨酰胺和n-3脂肪酸作为药理营养素被特别关注。对于ICU中与营养代谢相关的特殊情况，如吞咽困难、虚弱、多发伤、腹部手术、脓毒血症和肥胖，指南讨论了当前营养治疗的进展，以优化医生的临床实践。营养治疗的监测未在本文中叙述。Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):48-79. doi:10.1016/j. clnu.2018.08.037. Epub 2018 Sep 29. 【主编评语】指南中和GLN相关的建议具体包括： 建议26：烧伤面积>20%的患者，一旦开始使用EN，应立即肠内给予谷氨酰胺GLN（0.3-0.5g/kg/d），持续10-15天。建议27：重症创伤患者在使用EN的前五天，可肠内额外补充谷氨酰胺（0.2-0.3g/kg/d）。如果伤口愈合困难，可以延长至10-15天。建议28：除烧伤和创伤患者外，不建议ICU患者肠内额外补充谷氨酰胺。
【要点总结】一项双盲、随机、安慰剂对照试验纳入入院后72时内的深二度或三度烧伤患者1200例，随机肠内补充0.5g/kg/d谷氨酰胺（n=596）或安慰剂（n=604），直到最后一次皮肤移植手术后7天。结果发现：存活出院的中位时间（40 vs. 38天）和6个月死亡率（17.2% vs. 16.2%）两组均未见显著性差异。关键词：谷氨酰胺；烧伤；住院时间；死亡率 Heyland DK, Wibbenmeyer L, Pollack JA, Friedman B, Turgeon AF, Eshraghi N, Jeschke MG, Bélisle S, Grau D, Mandell S, Velamuri SR, Hundeshagen G, Moiemen N, Shokrollahi K, Foster K, Huss F, Collins D, Savetamal A, Gurney JM, Depetris N, Stoppe C, Ortiz-Reyes L, Garrel D, Day AG; RE-ENERGIZE Trial Team. N Engl J Med. 2022 Sep 15;387(11):1001-1010. doi: 10.1056/NEJMoa2203364. Epub 2022 Sep 9. 【主编评语】本研究是全球范围内的大规模国际多中心RCT，发现经肠内补充谷氨酰胺对严重烧伤的患者的住院时间和6个月死亡率无影响。这与既往的认知不同，作者归认为：与较大的多中心试验相比，单中心试验的结果总是过度估计治疗效果，在未满足机体对能量、蛋白质和微量营养素的前提下，单一的营养素补充不能改变疾病进程。
【要点总结】补充谷氨酰胺已被用于治疗炎症性肠病（IBD）。但这方面的科学证据仍有争议。本系统性综述根据RCT结果，系统地评估谷氨酰胺补充剂对IBD的影响。本文纳入的7个RCT中，谷氨酰胺通过口服（21-30g或0.5g/kg/d）、肠内（7.87-8.3g/100g肠内营养制剂）和/或肠外（0.3g/kg/d）的途径给予。未观察到人体测量学或生化指标的改变。一项研究中有肠黏膜通透性降低和形态学改善的报道。两项研究观察到谷氨酰胺对炎症和氧化应激的轻微作用。此外，还有两项研究报告了补充谷氨酰胺对疾病活动的影响。这篇系统性综述显示，无论采取何种途径，谷氨酰胺补充剂对院内和门诊IBD患者的病程、人体测量、肠道通透性和形态、疾病活动、肠道症状、生化参数、氧化应激和炎症标志物均无影响。Severo JS, da Silva Barros VJ, Alves da Silva AC, Luz Parente JM, Lima MM, Moreira Lima AÂ, Dos Santos AA, Matos Neto EM, Tolentino M. Clin Nutr ESPEN. 2021 Apr;42:53-60. doi: 10.1016/j.clnesp.2020.12.023. Epub 2021 Jan 21. 【主编评语】谷氨酰胺对IBD患者并未起到黏膜修复的预期作用，我们不仅要分析试验中营养干预的时间和混杂因素，还要探索谷氨酰胺在消化道乃至人体的代谢，以及谷氨酰胺对自身免疫疾病本身是否有作用。
谷氨酰胺阻断诱导不同的代谢程序以克服肿瘤免疫逃避的问题
【要点总结】肿瘤代谢特点之一就是削弱宿主免疫细胞功能，从而阻碍免疫治疗的进行。而谷氨酰胺拮抗剂从代谢上解除了肿瘤的免疫抑制微环境。荷瘤小鼠体内阻断谷氨酰胺，会抑制癌细胞的氧化和糖酵解代谢，导致局部缺氧、酸中毒和营养消耗减少。相比之下，效应T细胞对谷氨酰胺拮抗的反应是明显上调氧化代谢，并出现寿命延长、高活性表型。细胞代谢和程序化改变构成了强有力的抗肿瘤反应的基础。因此，谷氨酰胺拮抗揭示了癌细胞和效应性T细胞之间代谢可塑性，可以作为肿瘤免疫治疗的 '代谢检查点 '加以利用。关键词：谷氨酰胺；拮抗剂；癌细胞；代谢检查点 Leone RD, Zhao L, Englert JM, Sun IM, Oh MH, Sun IH, Arwood ML, Bettencourt IA, Patel CH, Wen J, Tam A, Blosser RL, Prchalova E, Alt J, Rais R, Slusher BS, Powell JD. Science. 2019 Nov 22;366(6468):1013-1021. doi: 10.1126/science.aav2588. Epub 2019 Nov 7. 【主编评语】谷氨酰胺促进肿瘤细胞增殖，其机理一直有待深入探讨。本文从基础研究的角度，通过谷氨酰胺拮抗剂引起的效应T细胞的改变，阐述谷氨酰胺拮抗的抗肿瘤作用，及其可能的机制，为抗肿瘤药物的研发提供思路。
【要点总结】谷氨酰胺是人体中最丰富、用途最广的氨基酸。在健康和疾病中，免疫细胞消耗谷氨酰胺的速度与葡萄糖相似甚至更大。例如，体外和体内研究发现，谷氨酰胺是淋巴细胞增殖和细胞因子产生、巨噬细胞吞噬和分泌活动，以及中性粒细胞杀灭细菌的必要营养物质。谷氨酰胺释放到循环中，其利用度主要由关键代谢器官控制，如肠道、肝脏和骨骼肌。在分解代谢/高分解代谢情况下，谷氨酰胺可能成为代谢的必需营养素，但由于氨基酸的组织间代谢平衡受损，其生物利用度受到影响。因此，谷氨酰胺目前是临床营养补充剂的成分之一，也适用于免疫抑制患者。但在高分解代谢时，如生病/危重病人、创伤后、脓毒血症、精疲力竭的运动），目前较难根据氨基酸的血浓度来确定是否推荐谷氨酰胺补充（口服/肠内或肠外）。尽管补充谷氨酰胺的有益免疫作用已经明确，但仍存在许多问题，且体内试验有待证实。因此，本文综合回顾了关键器官中的谷氨酰胺代谢对免疫系统细胞的重要性，还讨论了谷氨酰胺的代谢和作用，以及在分解代谢情况下补充谷氨酰胺的效果相关的重要问题。Cruzat V, Macedo Rogero M, Noel Keane K, Curi R, Newsholme P. Nutrients. 2018 Oct 23;10(11):1564. doi: 10.3390/nu10111564. 【主编评语】免疫细胞在很大程度上依赖谷氨酰胺的可用性来生存、增殖和运作，并最终保护机体免受病原体的侵害。在高分解代谢的情况下，对谷氨酰胺的需求急剧增加，这一事实可能导致谷氨酰胺的剥夺和免疫功能损害。不是每个患者都会出现谷氨酰胺供应不足的情况，因此不是所有患者都会从谷氨酰胺补充中受益，尤其是谷氨酰胺在某些疾病发展过程中可能存在潜在作用，我们需要从循证医学角度出发，确定是否补充谷氨酰胺。
【要点总结】谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，它既可提供能量，也是一种氮源，促进放化疗导致的黏膜损伤修复。有证据支持口服/肠内给予谷氨酰胺对减轻癌症患者的症状，改善和/或维持生活质量有益。含谷氨酰胺的肠内营养制剂改善患者的营养状况，还可修复黏膜损伤（黏膜炎、口腔炎、咽喉炎、食管炎和肠炎）。高蛋白饮食联合谷氨酰胺（10克/天）+二糖，如蔗糖和/或海藻糖，相对于单纯给予谷氨酰胺，可增加粘膜细胞对谷氨酰胺的吸收，缓解头颈部、食道、胃和小肠黏膜因放化疗引起的疼痛，促进溃疡愈合。外用和口服谷氨酰胺似乎是首选途径。关键词：谷氨酰胺；黏膜炎；放化疗；肠内营养 Anderson PM, Lalla RV. Nutrients. 2020 Jun 4;12(6):1675. doi: 10.3390/nu12061675. 【主编评语】单纯给予谷氨酰胺吸收率低。谷氨酰胺增强型肠内营养制剂在进入消化道后，因其营养底物本身可以增加消化道血供，进而增加谷氨酰胺的吸收，在改善整体营养状况，提高生存率，减少并发症的基础上，促进黏膜修复。
胃腺癌或胃肠间质瘤围术期免疫增强型肠内营养是否有益患者？【要点总结】一项前瞻性、随机、双盲研究纳入择期胃腺癌或胃间质瘤根治术患者34例，从术前3天到术后14天或出院随机接受免疫增强型EN或标准EN。结果发现：营养治疗前后两组间各项实验室和炎症指标未见显著性差异。感染性并发症、总体并发症、首次排便时间和术后住院时间，两组也无显著性差异。关键字：免疫增强型肠内营养；胃腺癌；胃间质瘤；谷氨酰胺Ma C, Tsai H, Su W, Sun L, Shih Y, Wang J. J Postgrad Med. 2018 Jul-Sep;64(3):155-163. doi: 10.4103/jpgm.JPGM_693_17. 【主编评语】在加速康复外科的理念下，外科手术尽可能减少对围术期患者的应激，尽快回复患者的生理功能。因此同一类手术对患者带来的创伤越来越小。而免疫增强型对应激反应较弱的患者带来的获益不明显。虽然本研究样本量小，但反映出的趋势还是值得思考的。
【要点总结】谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，广泛用于运动营养，特别是因为它还具有免疫调节作用。此外谷氨酰胺还发挥着其他生物功能，如细胞增殖、供能、糖原合成、转氨基、维持酸碱平衡等。在运动营养方面，谷氨酰胺对免疫功能的影响可表现为抗疲劳作用。该综述分析了55篇文献，旨在探讨谷氨酰胺单独或与其他营养素联用补充延迟疲劳的作用，以及对体育锻炼表现的影响。大多数研究发现，谷氨酰胺补充剂改善了一些疲劳指标，如增加糖原合成和减少氨蓄积，但这种干预措施并没有提高身能表现。因此，尽管改善了一些疲劳指标，但谷氨酰胺补充剂对体能表现的影响似乎有限。关键词：谷氨酰胺；疲劳；免疫功能；体能 Coqueiro AY, Rogero MM, Tirapegui J. Nutrients. 2019 Apr 17;11(4):863. doi: 10.3390/nu11040863. 【主编评语】作为药理营养素，谷氨酰胺的抗疲劳作用是否需要在特定应激压力的条件下才能表现出来，需要进一步探讨。谷氨酰胺的作用是基于其代谢特点呈现的。增加糖原合成和减少氨蓄积，是其糖异生和转氨基作用的表现。但谷氨酰胺虽可提供能量，但实际不能用于分解供能，能量的来源还是碳水化合物和脂肪。因此，和能量相关的体能表现未得到改善也就可以理解了。
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