根据以往观察，大多数神经外科医生都不知道颅内压（ICP）的升高很可能不是在颅骨内均匀传播的。幕上和幕下的ICP图谱在很大程度上仍不清楚，尤其是在特定的解剖和病理生理特征以及临床实践方面。 目前对于重型颅脑创伤中ICP升高和ICP治疗阈值的推荐意见都没有根据颅内病理的位置进行区分。ICP探针通常通过额叶放置在主要病变半球的白质。然而，由于小脑幕的分隔，幕上ICP（ICPsup）监测无法充分捕捉到小脑中ICP的增加。基于脑干的有限空间和临界容积效应，术后持续记录幕下ICP（ICPinf）似乎是可取的，尤其是在那些需要长期重症监护室管理的患者中。神经外科手术干预后，预计幕上和幕下间隙之间的ICP差异。先前的研究表明，幕上间隙的ICP与幕下间隙的ICP并不一定相关。此外，仅从幕上进行测量ICP或仅依靠自主调节的变化或神经系统恶化作为后颅窝（PF）所有相关并发症的唯一征象大大缩短了开始后续抢救治疗的安全时间。 虽然PF内的手术与不良结果有关，但与幕下神经监测的相关性仍不明确。迄今为止，既没有关于PF监测的建议，也没有关于目标ICP阈值的建议。同样，在近期文献中，没有强有力的证据表明在PF中进行ICP监测的益处或损害。然而，例如，常规使用的ICPsup探针可能无法及时检测到幕下可能的占位效应，这可能导致延迟甚至错过适当治疗措施的启动。此外，对所有相关并发症进行综合评估是极具挑战性的，但对于避免或减少永久性神经功能缺损是至关重要的。 过去，由于几个原因，在日常临床实践中阻止了PF监测的常规实施；其中一些论点包括脑脊液渗漏、颅神经功能障碍以及脑干刺激导致自主神经功能障碍的可能性。随着小型探头的发展以及预期监测相关并发症和发病率的降低，几项研究已经证明了PF颅内监测的安全性和可行性。 可以推测，在正常解剖条件下，幕下和幕上之间的ICP在室间差异很小。然而，例如，手术、大脑移位或基底池闭塞可能会从根本上改变两个空间压力的平衡，因为大脑是一种非牛顿流体。此外，正如上述研究所表明的那样，两个空间内的压力和顺应性似乎不同。对现有文献的全面审查也揭示了与直接PF监测相关的特定风险和并发症的信息很少，对PF中ICP的病理生理学以及幕上和幕下空间之间的关系只有部分了解。 为此，本研究假设额外的ICPinf监测对选定的患者具有临床价值，能够检测相关的术后并发症，并详细了解PF内的病理生理相互作用。演讲的目的是证明ICPinf监测的安全性和可行性，并在现实世界中研究ICPinf对临床结果的影响。
研究人群 这是一项在因斯布鲁克医科大学对选定的后颅窝脑血管病患者进行的前瞻性、单中心、干预性试点研究。对连续符合以下纳入标准的患者进行前瞻性研究：1）PF病变患者，预计神经重症监护室住院时间延长；2） >18岁；3） 未怀孕；和4）没有预先存在的凝血障碍。 探头插入和监测 在后循环动脉瘤（即小脑后下动脉[PICA]）破裂的患者中，紧急放置动脉瘤夹后切除伴随的小脑出血。同样，在动静脉畸形破裂的患者中，在血肿清除的同时进行动静脉畸形切除术。小脑缺血性或出血性中风患者接受了中风切除术。幕下病变手术快结束时，在直视下将ICPinf探针（Neurofvent-P-Temp，Raumedic AG）插入原发病变附近的周围小脑实质。患者同时接受脑实质内ICPsup探针（Neurovent-P-Temp，Raumedic AG），如果需要（由于急性脑积水），在PF手术之前或之后接受额外的脑室外引流（EVD）。值得注意的是，作为临床常规，两个植入的ICP探针总是同时归零。在手术后的前24小时内进行常规脑部CT扫描，以检测探头位置。术前占位效应采用Jauss等人公布的10分评分（小脑水肿评分）进行评分。如果需要，患者仅根据幕上值接受降ICP措施，如增加镇静/镇痛、渗透疗法等。只要临床指示，就同时记录ICPsup和ICPinf。每分钟收集一次数据，并将其存储在患者数据管理系统（Centricity Critical Care，9.0
SP1版；GE Healthcare）的服务器中。 预后变量 调零之前的所有ICP值均排除在最终分析之外。手术后3个月使用格拉斯哥结果量表（GOS）评分评估神经系统结局。因此，预后良好被定义为GOS评分为4和5，而预后不良则被定义为GOS评分为1、2和3。监测相关的发病率被定义为与插入探针相关的任何并发症，如穿刺道周围的出血、探针附近的任何血肿、硬膜渗漏、ICP探针导致的伤口渗出和褥疮，以及感染。为了进一步分析，考虑到普遍接受的临界ICPsup阈值>22mmHg，ICPsup负荷被定义为平均ICP>22mm Hg的15分钟间隔。在高于或低于22 mmHg临界阈值的发作中，这些ICPsup负荷间隔被进一步二元化，并记录为发作次数以及每位患者的百分比时间。尽管PF缺少公认的ICP阈值，但还是相应地定义了ICPinf负荷。分析的参数包括年龄；性别；格拉斯哥昏迷量表（GCS）初始评分；急性生理学和慢性健康评估（APACHE）II评分；需要EVD的急性脑积水；3个月后GOS评分；并连续记录ICPsup和ICPinf值。在术后CT图像上回顾性测量ICPsup和ICPinf探针尖端之间的颅内探针距离（PD），并将垂直距离外推到仰卧和抬头位置。 统计分析 除非另有说明，否则连续变量的分布均表达为平均值±标准差。基于连续值计算Pearson乘积矩相关系数，以评估每位患者的ICPinf和ICPsup之间的关系，以及颅内PD对测量的经幕压力梯度的影响。进一步对结果进行二分，并使用Student t检验对年龄、GCS评分、Apache II评分、ICPinf、ICPsup和ICPsup阈值>22 mmHg进行比较。p值<0.05的差异被认为具有统计学意义。数据分析使用SPSS统计软件Windows（27.0.1版，IBM Corp.）进行。通讯作者完全可以访问研究中的所有数据，并对其完整性和数据分析承担全部责任。
该研究对16名符合纳入标准的连续患者进行了前瞻性研究。一名患者因数据记录不完整而被临时排除。需要神经外科干预的幕下病变包括5名（33.3%）脑出血（ICH）患者、6名（40.0%）动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）患者和4名缺血性卒中患者（26.7%）。12名患者（80.0%）需要EVD，8名患者（53.3%）由于持续ICPsup>22
mm Hg需要渗透治疗。有4名（26.7%）女性和11名（73.3%）男性患者（年龄21-73岁，平均59.5岁）。GCS初始评分中位数为3（范围3-10），APACHE II评分中位数为17（范围3-26）。重要的是，所有患者术前均表现出小脑占位效应。
ICPinf监测的安全性和可行性 根据术后CT检查结果，所有患者均正确放置了ICPsup和ICPinf探头。所有ICPsup探头（n=15）均插入右额叶实质。12名患者（80.0%）将ICPinf探头插入小脑实质，3名患者（20.0%）将其插入第四脑室。既没有监测任何患者的相关脑实质内并发症，也没有监测其他不良事件。两名患者（13.3%）在初次手术治疗后2个月出现颈部/枕部伤口愈合延迟，需要手术修复。两名患者患有2型糖尿病，其中一名患者也因之前的肝移植而免疫抑制。
幕上和幕下ICP 在整个ICP记录期间，平均ICPinf显著高于ICPsup（16.08±4.44 vs 10.74±3.6 mm Hg，p<0.01），总体平均差异为5.34 mm Hg。ICPinf和ICPsup在8名患者中显示出良好的相互相关性（53.3%，r>0.6），而在20.0%的患者中，两个空间之间没有可靠的ICP相关性（r<0.4）。有趣的是，在前72小时内，3名患者（20.0%）的ICPinf低于相应的ICPsup。最终，ICPsup和ICPinf在24、48、72、96和120小时内没有达到相互平衡状态。与仰卧位相比，头部抬高位的13名患者的垂直PD增加，而1名患者保持不变，另一名患者降低。总体平均PD为88 mm。平均PD和平均ICP差异之间的相关性显示，相关系数较低，但未达到显著性（r=0.42，p=0.12）。
ICPinf和3个月预后 14名患者完成了为期3个月的随访。尽管没有患者在1个月内死亡，但在3个月时死亡率为42.9%（6/14）。在幸存者中，5名患者（35.7%）出现了不良的神经系统结局，3名患者（21.4%）恢复到GOS评分为4或5。在具有有利和不利预后的患者之间，患者年龄、初始GCS评分、APACHE II评分或ICPsup负担没有显著差异。然而，与预后良好的患者（11.4±3.5 mm Hg，p<0.05）相比，预后不良的患者（17.2±4.1 mm Hg）的平均ICPinf显著更高。当考虑到普遍接受的临界ICP阈值>22 mm Hg时，预后不良的患者的ICPinf负荷明显高于预后良好的患者（平均40.6±43.8 vs 0.3±0.4小时，p<0.05），在不良结局组中，绝对ICPsup和ICPsup负荷均无显著性差异（p=0.13）。不良预后组患者（平均年龄59.9±8岁）比良好预后组（平均年龄71.0±3岁）年轻，但无统计学意义差异（p＝0.53）。
对幕下病变患者进行补充ICPinf监测是一种安全可靠的方法，可提供有关动态病理生理过程的相关信息。该研究的数据证实，颅骨内有一个显著的经幕压力梯度，幕下区域的压力更高。此外，ICPinf和ICPsup之间只有中度到较差的相关性，这证实了ICPsup不能充分反映幕下压力状况。此外，研究还发现，无论幕上的ICP值如何，幕下ICP水平升高都与不良的神经预后密切相关。到目前为止，仍没有针对幕下目标ICP值和干预阈值的推荐意见。这应该是未来对更多患者进行临床试验的一个主要目标，以提高测量值的可解释性，并评估幕下的这些阈值。
|
|
|
