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- 晌午@脊柱学校 - 本文来源于XTREME®️脊柱学校关于慢性下腰(CLBP)的相关知识线下分享，线上由SPTA执业物理治疗师朱振宇在其公众号-晌午的猪发表分享。后续脊柱相关的系列知识分享可在本文结尾关注作者与脊柱学校获得。 前言 2023/4/01 如果想要了解急性的LBP的相关内容可以观看本文末尾的脊柱学校链接，接下来由我讲解本周的脊柱学校线下分享之慢性下腰痛的分类以及其中慢性下腰痛伴协调性运动障碍的病症以及干预。  CLBP的定义 2023/4/01 简单说＞3个月的LBP为慢性下背痛CLBP。但它的影响可比急性腰痛大多了，主要体现在影响心理社会问题导致疼痛与回避模式，进而导致身体功能障碍危害整体的健康（以自己举例）。了解从急性转向慢性的相关因素从而减少向慢性转变的几率以及更好的有助于干预CLBP。  因素 2023/4/01 急性LBP向慢性 LBP 的总体转变为 32%，慢性 LBP 转变相关的患者人口统计学和临床因素包括性别女性更高、肥胖、吸烟、保险范围、LBP 伴腿痛、基线残疾（例如背部手术术后，怀孕，脊柱相关疾病）和诊断为抑郁/焦虑、不运动、职业从事需要提重物、弯腰和扭动身体或涉及全身振动的工作，例如卡车驾驶或使用喷砂机。 最新的研究表明了不一致的护理过程发展为慢性 LBP 的风险之间的独立关联突出表明需要确定促进 LBP 指南实施的策略。 不一致的护理 2023/4/01 任何包含阿片类药物的处方都被认为是不一致的。 此外，仅包含苯二氮卓类药物和/或全身性皮质类固醇但不存在非甾体类抗炎药或短期骨骼肌松弛剂的处方被认为是不一致的。 不一致的诊断成像包括腰椎 X 光片或计算机断层扫描/磁共振成像 (CT/MRI) 扫描。 不一致的医学亚专科转诊包括转诊至非外科或外科专科（例如，理疗师、骨科医生、神经科医生、神经外科医生或疼痛专家）。 CLBP分类   在CLBP下有一些亚分类例如：协调性运动障碍的CLBP，老年性CLBP，术后CLBP，神经根CLBP，广泛性疼痛CLBP。 今天主要向大家介绍协调性运动障碍的CLBP，这个诊断依据ICD关于脊柱不稳的诊断以及ICF关于慢性下腰痛伴有躯体不协调的诊断。 症状与分期  症状:慢性、复发性的下腰疼痛及伴下肢（牵引性）疼痛 分期：无症状的平淡期，有轻微症状但是不影响日常生活的友好期，症状严重并影响生活的复发期。 辅助检查  辅助检查:出现下面一条或更多症状 01 腰椎稳定以及活动度 下腰和/或与下腰相关的下肢痛，在保持持续的终末运动或姿势时加重。 示例：可用HI腰椎不稳定的测试（H:在冠状轴上测试矢状面的活动，侧弯体位测试前屈后伸。I：在矢状轴上测试冠状面的活动，前屈后弯体位测试侧弯）。 原则：不痛的动作先做。做完一侧回到中立位再开始另一侧。（下图为H的动作示范）  结果:如果同一个象限两个动作限制，那么说明这部分关节活动度差。若是腰椎不稳，则只有一个象限的一个动作影响。 02 关节内活动（阶段运动） 评估可发现腰椎过度活动。 示例：检查腰椎的前屈、后伸、侧屈、旋转下的关节内活动度，还可用小鱼际按压棘突/横突/关节突关节/竖脊肌/多裂肌通过以上检查反馈关节内活动过大/受限/疼痛的问题。  03 相邻关节的活动评估 与急性亚急性不同，对于慢性腰痛伴协调性运动障碍的患者还需要评估相邻关节的活动度受限。 例如可检查到胸部和腰部骨盆区域/髋部的活动受限。 04 躯干&骨盆区域的肌力/肌耐力 躯干或骨盆区域的肌肉力量和耐力减弱，例如 躯干屈肌 仰卧躯干矢状面稳定，屈髋直抬腿离心控制下落速度观察疼痛与骨盆变化或其他代偿 阳性：男生＞50°，女性＞60°  躯干伸肌 俯卧躯干矢状面稳定背肌保持向心收缩观察肌耐力与代偿，男生＜31秒，女性＜33秒，下图展示躯干上、下端背伸肌的测试。   腹斜肌 屈膝侧肘支撑 虽然文献写的是测试腹斜肌的肌耐力，但物理治疗师实际更多是看脊柱上下核心区域的稳定，躯干呈一条直线固定无代偿，无晃动。 腹横肌激活 仰卧躯干矢状面稳定激活腹横肌，维持10秒正常呼吸，无抖动无代偿。 髋展肌髋关节外展徒手肌力测试 髋伸肌 臀桥测试 注意动作质量与耐力以及相关代偿出现 结果：下腰痛患者差不多77秒，正常人173秒 05 运动协调受损 当进行社区工作，娱乐或者职业活动时出现运动协调受损。 例如骑车长时间会有腰痛，甚至出现左脚蹬踏右腰疼痛的相关现象；健身中臀推、臀桥高度，两边的肌肉募集是否统一，训练本体感受是否异常；日常弯腰蹲起姿势异常的活动例如避痛回避的代偿动作。 干预分类 慢性腰痛的治疗分为三大类：单一疗法、多学科疗法和还原论。 单一疗法： 无效或效果有限（例如镇痛药、非甾体抗炎药、肌肉松弛药、抗抑郁药、物理疗法、推拿疗法和手术）。 多学科疗法: 对于保守治疗已经失败的患者，与常规护理或物理治疗相比，多学科康复计划在长期疼痛和残疾方面取得了更好的结果。与接受物理治疗的患者相比，这些项目中的患者参加工作的几率也有所增加。 还原论: 当有特定诊断时，可以采用还原论方法，追求病理解剖学诊断进行靶向治疗。但不好的方面是一是忽略了慢性下腰痛的心理社会方面，二是目前对于揭示腰部疼痛的原因手段有限，应用不多。 所以今天给大家带来的是在干预CLBP中的多学科疗法，也是SPTA所倡导的脊柱学校的优势即跨多学科的对脊柱相关疾病的综合性管理，相关治疗都是有研究文献以及指南提供的高等级证据支持的的相关治疗建议。 01 干预治疗证据 本文的所有结论证据支持均来自上图的文献研究 锻炼 2023/4/01 A级建议 对于慢性腰痛患者，物理治疗师使用运动训练干预措施，包括躯干肌肉的强化与耐力、多模式运动干预、特定躯干肌肉激活运动、有氧运动、水上运动和一般运动。 B级建议 提供运动控制练习或躯干活动练习 运动控制障碍的慢性LBP运动 A级特定的躯干激活运动和运动控制运动干预。 手法与其他物理治疗 2023/4/01 A级使用推力或非推力关节松动来减轻慢性LBP的疼痛和残疾 B级同上，伴有腿部疼痛的 B级可将软组织松动或按摩与其他疗法结合，以短期内减轻慢性LBP的疼痛和残疾 C级针灸与其他疗法相结合，以短期内减轻 B级神经动员与其他治疗相结合，以短期改善伴有腿痛的 D级牵引对伴有腿部疼痛的慢性LBP争议。 C级下肢的神经松动术对亚急性，慢性和放射性下腰痛的患者有减轻疼痛与功能障碍。 C级屈曲练习结合其他治疗措施能减轻伴有放射痛的慢性下腰痛老年患者的疼痛与功能障碍。 腰痛教育 2023/4/01 B级使用教育策略包括与锻炼相关的建议和保持活跃的建议以及疼痛神经科学教育，其他物理治疗干预措施。教育不能作为单独的干预。 干预指南 动态稳定神经肌肉训练 在家庭，职业或娱乐活动中的动态稳定的神经肌肉训练，使相应的腰骶部结构保持在症状较轻、活动范围的中间位置。上图为关于动态稳定的神经肌肉训练的基础运用，可用于教授患者的腰痛期间的起床姿势避免激惹疼痛。 手法治疗和治疗性练习 解决胸椎、肋骨、腰骨盆或髋部的活动受限 例如：美式整脊/中医正骨、关节松动术、PNF、MET、麦肯基及摆位疗法、瑜伽/普拉提等 治疗性力量练习 治疗性（力量）练习解决躯干或骨盆区域的肌肉力量和耐力的减弱 重返生活 依据身体功能进展的金字塔，在疼痛管理计划中启动重返社区社会的训练。 总结 通过文献研究与各种权威指南增加对以上CLBP的相关了解，是希望大家LBP对这种90%都无法明确确定病因的疾病有一定深度的认知，了解我们当下对于CLBP的最合适的管理属于多学科综合性的干预，而不是靠某一项技术。这种由医生，物理治疗师，瑜伽/普拉提，中医针灸，美式整脊，心理医生，训练师等多健康角色的脊柱综合干预，在当下我们SPTA物理治疗师倡导的脊柱学校就是最佳体现。 通过这种多学科的有不同时期不同侧重的针对性管理，希望尽可能的延长CLBP的无症状平淡期，患者能够自主管理有轻微症状但是不影响日常生活的友好期，从而尽量减少症状严重并影响生活的复发期的出现，减少CLBP患者的病痛折磨，优化患者的生活质量。 |
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