针刺联合核心稳定性训练治疗慢性非特异性腰痛

针刺联合核心稳定性训练治疗慢性非特异性腰痛：前瞻性随机对照研究

李绍康，赵洁，曹晓雯，朱森，刘陟清，樊袁笑

(上海市浦东新区公利医院针灸科)

慢性非特异性腰痛(CLBP)是一种无明确病理解剖学诊断的，以下腰部、腰骶部、臀部慢性疼痛为主要临床表现的骨骼肌肉系统疾病，本病持续时间长(＞12周)，病情反复发作或进行性加重，成为临床康复治疗的难点。目前对于CLBP的治疗，国内主要以药物、理疗、运动疗法、推拿、针灸等非手术方法为主，尤其针灸治疗以微创、不良反应小、止痛效果好等优势在临床广泛应用。毫火针兼有毫针和火针的双重功效，对外感风湿寒邪或跌扑闪挫所致痛证和痹证均有较好的疗效。研究表明腰椎的稳定性和生物力学结构的改变是CLBP发生的重要因素，CLBP患者的多裂肌、腰方肌等腰椎稳定肌存在不同程度萎缩，导致肌电活动减弱和腰椎不稳，腰椎核心肌群收缩无力或时序不正确所致生物力学紊乱也是CLBP发生的重要因素。核心稳定性训练有利于激活腰椎核心肌群收缩功能，提高核心肌群的整体控制和协调能力，提高腰椎的稳定性。本研究将核心稳定性训练和毫火针治疗联合应用于CLBP治疗，观察其疗效，现将结果报道如下。

标准

纳入标准

①符合美国医师协会和疼痛协会制定的CLBP相关诊断标准：具有腰骶部、臀部、髋部的疼痛症状，活动后加剧，病程>3个月；体格检查显示腰骶部压痛，但直腿抬高试验及加强试验阴性；可排除骨折、感染、肿瘤等其他疾病所致的腰痛；影像学检查提示腰椎无组织结构病变；

②年龄25～65岁；

③疼痛视觉模拟量尺(VAS)评分>3分；

④入组前2周内未接受相关治疗；

⑤自愿参加本研究。

排除标准

①椎管狭窄、腰椎肿瘤、腰椎结核、强直性脊柱炎、腰椎骨折等腰椎病变所致疼痛；

②脊柱侧弯等严重先天畸形；

③腰椎曾接受手术治疗；

④心肝肾等重要脏器严重器质性疾病；

⑤存在精神类疾病，无法完成动作；

⑥晕针或拒绝针刺治疗。

治疗方法

对照组进行核心稳定性训练。训练在同一组专业康复医师指导下进行，主要动作为8个不同的桥式运动：

①双侧搭桥，患者取仰卧位，上肢自然平放于身体两侧，膝关节呈90°屈曲，双足平放于床面，骨盆向上抬离床面，使躯干、骨盆、大腿处于同一平面；

②单侧搭桥，在动作①的基础上将一侧膝关节伸直，并抬离床面，保持躯干、大腿在同一平面；

③保持一侧下肢伸直，将双上肢伸直，并向上伸展，指尖指向正上方；

④将双足抬起，下面各放一10cm厚的垫子，做双侧搭桥动作；

⑤一侧足继续平放于垫子上，另一侧膝关节抬起，做单侧搭桥动作；

⑥将双足置于瑞士球上(直径65cm)做双侧搭桥动作；

⑦一侧足置于瑞士球上做单侧搭桥动作；

⑧在动作⑦基础上，保持一侧下肢伸直，将双上肢伸直，并向上伸展，指尖指向正上方。

上述各个动作需持续10～15s，连续做20遍，时间约30min。隔日治疗1次，每周训练3次，共治疗4周。

试验组在对照组治疗基础上予以毫火针针刺治疗。首先对腰阳关、双侧肾俞、委中、秩边、病变部位夹脊穴、阿是穴进行毫火针治疗。患者取俯卧位，医者常规消毒穴位皮肤，点燃酒精棉球，采用0.35mm×25mm、0.35mm×40mm、0.35mm×75mm无菌不锈钢毫针，右手持针，左手持止血钳，将毫火针放至酒精棉球外焰灼烧，针身与针尖由红变白时快速直刺上述穴位，深度以局部肌肉厚度为度，避开重要血管、神经，针后手指按压局部然后出针，不留针；之后患者休息10min，取仰坐位，对睛明、至阴进行强刺激，刺入深度约2～3mm， 对睛明进行点刺时要让患者闭上眼睛，针刺过程中前后左右放松腰部肌肉，出针后棉签按压针孔60s，防止出血。针刺治疗隔日1次，每周3次，共治疗4周。

观察指标及检测方法

① 治疗前后应用Oswestry 功能障碍指数评分(ODI) 评价腰椎功能：共包括疼痛的程度、生活自理能力、站立、行走、提物等10方面内容，评分最高50分，评分越低表示腰部功能越好。

② 治疗前后评价VAS评分。

③表面肌电图检测：治疗前后应用MYO3型表面肌电分析仪(美国强生)对多裂肌进行肌电信号检测，记录多裂肌收缩时平均肌电值(AEMG)、均方根值(RMS)、中位频率(MF)和平均中位频率(AMF)。多裂肌体表定位：腰5至骶1椎间隙水平脊柱两侧2cm，每一区域各个电极片距离＞3cm。

④ 腰部耐力评估：①静态肌耐力评估：患者俯卧于测试台上，家属协助固定踝部，患者双手置于脑后枕部，以两侧髂前上棘连线为界限，患者躯干上抬与地面平行，身体处于一条直线上，记录维持时间。②动态肌耐力评估：患者俯卧于与地面呈30°的斜板上，以两侧髂前上棘连线为界限，躯干部悬空，下半身固定，双手放在胸前，收缩下背使身体呈直线，之后恢复原来的水平位置，按照25次/min的频率做上述动作，直至不能完成动作为止，记录完成动作的次数。

⑤ 参照《中医病证诊断疗效标准》评价临床疗效：

痊愈：腰椎活动自如，腰部无疼痛症状；显效：腰椎活动功能基本正常，腰痛症状明显缓解；有效：腰椎活动稍受限，腰痛症状有所减轻；无效：腰痛症状及腰椎活动情况无改善或加重。总有效率（%）=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

结果

治疗后两组ODI评分、VAS评分、MF、AMF均较治疗前降低(P<0.01)，腰部静态肌耐力、动态肌耐力评估值，以及AEMG、RMS较治疗前升高(P<0.01)。试验组治疗后ODI评分、VAS评分、MF、AMF均低于对照组(P<0.01)，静态肌耐力、动态肌耐力评估值，以及AEMG、RMS高于对照组(P<0.01)。试验组总有效率为97.14%(34/35)，高于对照组的85.71%(30/35，P<0.05)。

讨论

CLBP主要表现为肋缘以下、臀横纹以上区域的疼痛不适，严重者可并发脊柱功能障碍。尽管CLBP具体发病机制尚未完全阐明，但腰椎的稳定性和生物力学的改变在本病的形成中发挥了至关重要的作用。

CLBP患者腰部疼痛症状反射性地抑制了深层核心肌群的功能，从而失去了对脊柱的稳定和保护作用，久之，核心肌群发生不同程度废用性萎缩，表现为肌纤维萎缩和脂肪组织增多，肌肉易疲劳，协调性差，脊柱稳定系统发生病理性变化，进而导致腰椎不稳。因此，提高腰椎稳定性的核心稳定性训练成为CLBP治疗的重要环节。

本研究应用稳定平面和不稳定平面对CLBP患者进行桥式动作训练，可增加本体感受器的牵张性，有利于脊柱在保持中立位置时身体获得良好的平衡，并于训练早期使神经系统对躯干力量和身体平衡产生适应性反应，这种神经适应性反应有助于机体产生更有效的神经招募模式，并改变椎旁肌肉的募集模式，抑制肌纤维萎缩，增强肌肉力量，加强脊柱的稳定性，恢复腰椎的力学平衡，缓解CLBP症状。另外，核心稳定性训练强调躯干、下肢作为一个整体，注重激活深部肌群的功能，控制骨盆和躯干的稳定状态，以最佳的状态控制力量的产生和传递，从而有利于提高腰椎的稳定性。

本研究针刺穴位选择以远近相配为原则，近端取穴肾俞、腰阳关具有温阳补肾的功效，旨在“治病求其本”；而病变部位夹脊穴、阿是穴具有活血化瘀通络功效，旨在发挥“通则不痛”的治疗效果。委中为足太阳膀胱经的合穴，具有活血祛瘀、舒筋通络的功效，是治疗腰痛的常用腧穴。晴明、至阴为足太阳膀胱经的起止穴和根结穴，CLBP疼痛部位为足太阳膀胱经循行所过之处，根据“经脉所过、主治所及”的原则，针刺此二穴可疏通足太阳膀胱经的经气，快速缓解腰部疼痛。研究表明，毫火针温度可高达500 ℃以上，刺入穴位后可快速使软组织发生碳化，进而启动机体免疫应答，缓解局部无菌性炎性反应，促进组织修复，发挥止痛作用；同时，毫火针的高温热凝作用可破坏局部神经感受器，阻断痛觉神经冲动传导，发挥止痛作用。

本研究表明核心稳定性训练联合毫火针针刺可有效增加腰部肌肉耐力，缓解疼痛，改善腰椎功能，治疗CLBP效果显著。表面肌电图是反映肌肉活动状况的可靠指标，CLBP患者多存在多裂肌萎缩，参与收缩的肌纤维数量减少或募集延迟，肌肉收缩力量减小，表现为AEMG、RMS的低下；CLBP患者长期受到腰痛的刺激，会代偿性激活以多裂肌为代表的腰部肌肉功能，从而表现为MF、AMF的升高。本研究显示治疗后试验组AEMG、RMS较对照组升高，MF、AMF较对照组降低，说明核心稳定性训练联合毫火针针刺可有效改善多裂肌肌电信号值，进一步表明该治疗方法改善腰部肌肉功能的效果。