医学超声影像学笔记——妇科超声（上）

一、盆腔解剖概要

1.女性内生殖器包括：阴道、子宫、输卵管、卵巢，后二者称为子宫附件。

2.生殖器官的血管

⑴动脉

腹主动脉→卵巢动脉

髂内动脉前干→子宫动脉→子宫体支、宫颈阴道支

⑵静脉

二、超声检查技术

1.颈腹部扫查

⑴病人准备：要求受检者膀胱适度充盈（以子宫矢状切面为标准，能清晰显示包括子宫底在内的子宫长轴完整轮廓为适度）

⑵体位：取仰卧位，下腹放松。

⑶仪器：首选凸阵探头，探头频率为3.5-5.0MHz。

2.经阴道扫查

⑴病人准备：适用于有性生活史的妇女，检查前需排空膀胱。

⑵体位：膀胱截石位

⑶仪器：凸阵腔内探头，5.0-7.5MHz

3.经直肠扫查

⑴经直肠扫查：主要用于儿童及无性生活史的妇女、老年性阴道萎缩、阴道畸形等，检查前需排空大、小便。

⑵体位：膀胱截石位

⑶仪器：凸阵腔内探头，5.0-7.5MHz

4.妇科超声检查方法评估

⑴经腹部扫查

①优点：无禁忌症，方法简便易被接受，扫查范围广泛，能够完整显示盆腔、腹腔内病灶的全貌

②缺点：需要适度充盈膀胱，且受超声探头分辨力所限，对盆腔器官的显示易受腹壁厚度、膀胱充盈程度及肠道胀气等因素的影响，对盆腔内较小病灶的分辨能力较差。

⑵经腔内（阴道/直肠）扫查

①优点：不需憋尿。超声探头分辨力高，探头与盆腔器官接近，能更好的显示子宫、卵巢及盆腔肿块的细微结构，有助于疑难病例的鉴别诊断。

②缺点：穿透力有限，远场显示欠清晰，对超出盆腔的子宫以及较大的盆腔肿块，需与经腹扫查结合使用，才可获得完整的诊断信息。

三、正常女性生殖器官的超声表现

·在子宫纵切面上，根据宫体的位置，宫体与宫颈的夹角关系区分☟

·子宫体：长径5.5-7.5cm

前后径3.0-4.0cm

横径4.5-5.5cm

·宫颈：长径2.5-3.0cm

·宫体长与宫颈长比例：婴儿期1：2

青春期1：1

生育期2：1

老年期1：1

·子宫内膜回声及厚度随月经周期发生周期性变化

·卵巢卵泡声像随月经周期的变化而变化较大

·正常情况下输卵管不能显示。

·盆腔有积液时，输卵管呈弯曲细管状低回声，边缘回声稍高。

四、子宫疾病

㈠子宫肌层病变

⒈子宫肌瘤：女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，由平滑肌及纤维结缔组织组成。

⑴超声检查被公认为诊断子宫肌瘤的首选方法。

⑵超声扫查可以较准确地判断肌瘤的部位、大小、数目，多普勒超声有助于鉴别诊断。

⑶根据肌瘤与肌壁的关系分为：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤

⑷临床表现与肌瘤生长部位、生长速度及有无变性等相关

⑸超声表现：

①子宫增大、变形，肌层内异常回声结节，多呈不均低回声，少数为等回声或强回声，较大的肌瘤多伴后方回声衰减，界限清晰

②分类：

肌壁间肌瘤：子宫肌层内低或等回声结节

浆膜下肌瘤：子宫肌层内低回声结节向浆膜外突出

黏膜下肌瘤：子宫肌层内低回声结节向宫腔突出或完全位于宫腔内

宫颈肌瘤：宫颈肌层内低回声结节

③CDFI：环状或半环状血流信号

囊性变：瘤内出现大小不等、不规则的无回声区☟

钙化：瘤内可见环状或斑点状强回声，伴明显声衰减☟

脂肪样变：瘤内呈均质团状高回声☟

肉瘤变：瘤体快速增大，边界不清，回声减低，内部回声杂乱不均☟

子宫肌瘤 变性	玻璃样变性：无特异性，可表现为瘤内回声减低，不均匀
	囊性变：瘤内出现大小不等、不规则的无回声区
	妊娠期红色变：瘤体回声偏低、呈细花纹状，无明显衰减
	脂肪样变：瘤内呈均质团状高回声
	钙化：瘤内可见环状或斑点状强回声，伴明显声衰减
	肉瘤变：瘤体快速增大，边界不清，回声减低，内部回声杂乱不均

⑹带蒂浆膜下子宫肌瘤与卵巢实性肿瘤鉴别

①子宫内异常回声结节向浆膜下突出，子宫变形；完全突出于宫体的浆膜下肌瘤，与宫体仅以一蒂相连

②CDFI：可显示来自子宫的供血血管

⑺黏膜下肌瘤与子宫内膜病变鉴别

①黏膜下肌瘤：肌层内可见低回声结节，突向宫腔，内膜基底线变形或中断☟

②肌瘤完全突入宫腔时，宫腔内可见实性占位病变，与宫腔内膜之间有裂隙

⒉子宫腺肌症

·具有生长功能的子宫内膜侵入子宫肌层

·多弥漫性生长，子宫均匀对称性增大，肌壁增厚、变硬

·局灶型的内膜在肌层中局限性生长，形成结节或团块，无假包膜存在，无明显界限，称为子宫腺肌瘤

·进行性痛经、经量增多、经期延长

·超声表现：

	肌层回声普遍增高，呈不均质粗颗粒状
弥漫型	子宫呈球形增大，病变肌层增厚，多呈不均匀分布的粗颗粒装回声，伴栅栏状声衰减。病变也可以整个前壁或后壁肌层为主，使子宫呈不对称性增大
局灶型	子宫不规则增大，子宫形态欠规整。肌层病灶呈瘤样结节，内为不均质高回声，可伴栅栏状声衰减，与子宫正常肌层分界不清
多普勒	显示病灶区星点状或放射状血流信号，局灶型仅为病灶部位血流信号稍增多

⒊子宫肉瘤

·来源于子宫肌层、肌层内的结缔组织和内膜间质

·少见，恶性度高

·子宫平滑肌肉瘤与周围组织界限不清，其他类型的瘤体大多突入宫腔

·不规则阴道出血，肿块迅速增大

·超声声像图表现：

①子宫肌瘤肉瘤变：原有肌瘤迅速增大，与周围肌层分界不清，假包膜消失

②内膜间质肉瘤：宫腔内实性结节，边界部分清，部分不清

③高回声、低回声，或出现不规则无回声

④CDFI：瘤体内血流丰富

超声检查对子宫肉瘤诊断无特异性，术前正确诊断率很低

4.子宫肌层病变超声鉴别要点：

	假包膜	与周围组织界限	二维超声	多普勒超声
子宫肌瘤	有	清晰	不均低回声,少数为等/强回声	瘤周有较丰富半/环状血流信号
子宫腺肌病	无	不清晰	不均质高回声，栅栏状衰减回声	肌层内血流信号增多，呈星点状、条状或呈放射状排列
子宫肉瘤	无	不清晰	不均质高/低回声，不规则无回声区	血流丰富，呈散在点状、网状或条状分布

㈡子宫内膜病变

⒈子宫内膜息肉

·子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生隆起而形成的一种带蒂的瘤样病变

·单个或多个，大小不等，质软，表面光滑，呈粉红色

·月经量增多，经期延长，白带增多，或无症状

	子宫内膜息肉
单发息肉	不均匀增强回声团，水滴状，与正常内膜界限清楚
多发息肉	子宫内膜增厚，内有不规则团簇状高回声斑，与正常内膜界限模糊
多普勒超声	子宫内膜基底部或强回声团基底部可见星点状或条束状血流信号

子宫内膜息肉：不均匀增强回声团，水滴状，与正常内膜界限清楚☟

CDFI：强回声团基底部可见条束状血流信号☟

⒉子宫内膜增生症

·子宫内膜受雌激素持续作用而无孕激素拮抗，发生不同程度的增生性改变。

·按增殖程度分为单纯型、复杂型和不典型增生。

·不规则子宫出血

·超声声像图表现：

①子宫内膜增厚（育龄期内膜厚度大于12mm，绝经后大于5mm）

②均匀高回声、多个小无回声区

③内膜基底层与子宫肌层分界清晰

④多伴有单/双侧卵巢内潴留囊肿

⑤CDFI：星点状/条状血流信号

⒊子宫内膜癌

·为女性生殖系统最常见三大恶性肿瘤之一

·发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以腺癌最常见

·多数生长缓慢，局限在内膜或宫腔内

·不规则子宫出血、绝经后子宫出血，晚期出现下腹痛及全身症状

·子宫内膜癌超声诊断要点

早期	早期仅表现为内膜少许增厚，回声均匀，随着病情发展子宫内膜增厚明显，内膜呈局灶性或弥漫性不均匀高低不均杂乱回声
累及肌层	局部内膜与肌层界限不清，局部肌层呈低而不均质回声
累及宫颈	可出现宫颈肥大或变形，宫颈回声增强，回声杂乱，宫颈管结构不清
多普勒超声	子宫内膜内或内膜基底部可显示局灶性丰富的彩色血流信号。可检测到异常低阻力型动脉血流频谱

·子宫内膜病变超声鉴别诊断要点

	临床表现	二维超声	多普勒超声
黏膜下子宫肌瘤	中青年女性，月经量多，经期长	圆形，边界清晰，宫腔分离征，内膜线变形、中断	附着肌层的供血血管
子宫内膜息肉	中青年女性，月经量多，经期长	宫腔内团块状强回声，与正常内膜界限清晰/模糊，与肌层分界清楚	蒂部点状/短条状血流信号
子宫内膜增生症	青年或围绝经期女性，不规则出血	内膜均匀性增厚，可见多个小无回声区，与肌层分界清楚	星点状或条状血流信号
子宫内膜癌	绝经期女性，不规则出血	内膜不规则增厚宫腔回声杂乱，与肌层分界不清	血流丰富，分支状

㈢宫颈癌

·最常见的妇科恶性肿瘤

·好发于宫颈柱状上皮与鳞状上皮的移行处

·病理分型：外生型、内生型、溃疡型和颈管型

·主要症状和体征有：接触性阴道出血、阴道排液

·宫颈癌超声诊断要点

外生型	宫颈管结构正常，宫颈外口处可见实性不均质低回声肿块
内生型	宫颈增大，宫颈管结构消失，宫颈呈不均质实性低回声
宫体浸润	子宫下段内膜、肌层与宫颈界限不清，宫体正常结构
多普勒超声	宫颈肿块内血流信号增多，可检测到异常低阻力型动脉血流频谱

㈣子宫发育异常

⒈先天性无子宫

·两侧副中肾管中、下段未发育

·伴有阴道发育不全

·有正常输卵管、卵巢

·临床表现为原发性闭经，第二性征和乳房发育正常

·超声声像图表现：不能显示子宫声像，可在盆腔两侧见卵巢回声，可在卵巢旁扫查到未发育的低回声结节

⒉始基子宫

·两侧副中肾管会合后不久即停止发育

·子宫极小、无宫腔

·临床表现为原发性闭经

·超声声像图表现：

子宫极小，呈条索状肌性结构回声，难辨宫体宫颈结构，无宫腔线和内膜回声。

⒊幼稚子宫/子宫发育不良

·两侧副中肾管会合后短时间内即停止发育

·宫体：宫颈1:1或2:3

·临床表现为初潮延期或月经量过少、不孕

·超声声像图表现：子宫细小，可显示宫腔线和内膜回声

⒋单角子宫

·一侧副中肾管发育，另一侧完全没有发育，未发育侧输卵管缺如

·临床上表现为不孕、习惯性流产

·超声声像图表现：

子宫外形呈梭形，向一侧稍弯曲，横径较小，宫底横切面仅见一侧宫角，宫内膜呈筒状。

⒌残角子宫

·两侧副中肾管发育不对称、一侧副中肾管发育不全

·无内膜型、有内膜型；

·相通型、不相通型

·组合为不同类型

·超声声像图表现：无内膜型仅单角状子宫的一侧有肌性结构向外突出；

有内膜型可见肌性结节中央显示内膜回声注意残角的内膜与发育侧内膜之间有无相连。

⒍双子宫

·两侧副中肾管完全未融合

·各自发育形成两个宫体、宫颈

·各有单一的输卵管和卵巢

·可有流产、早产、胎位异常等

·超声声像图表现：

①连续多个矢状切面上，可先后显示两个子宫

②横向扫查宫底水平两个子宫中间有间隙，内分别见内膜回声

③宫体部水平呈分叶状或哑铃状，有两个宫内膜回声

④宫颈水平见横径较宽的宫颈，有两个宫颈管回声

⒎双侧副中肾管未完全融合所致

·子宫底部凹陷呈双角

·一般无症状，容易发生流产、早产及胎位不正

·双角子宫

·超声声像图表现：

①矢状面连续移行扫查，其宫底部有间隙

②子宫宫底部水平横切面呈蝶状或分叶状，为两个子宫角，两角内分别可见宫内膜回声

③宫体下段、宫颈水平横切面表现无异常

⒏纵隔子宫

·双侧副中肾管融合后，纵隔吸收受阻；

·纵隔由宫底到宫颈内口或外口为完全纵隔子宫；

·纵隔宫颈内口以上的任何部位为不全纵隔子宫

·超声声像图表现：子宫外形正常、宫底横径较宽、横切面显示宫内中部纵隔，回声较肌层低，其两侧各有一梭形宫内膜回声