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肝细胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是由正常肝组织中分化良好的肝细胞形成的肝脏良性肿瘤，少数HCA可恶变为肝细胞癌。 01 病理特点 1.大体特点：HCA多为境界清楚的单个结节，少数病例可多发，结节数量＞10个称为肝腺瘤病（adenomatosis）。肿块直径从0.5～26cm不等，有少许纤维包膜或无包膜。肿块切面灰红色，质软，均匀一致，可出现於胆、淤血和出血，与周围肝组织分界清楚，周围肝组织无明显病变。 2.镜下特点：HCA是由良性肝细胞增生形成的良性肿瘤。镜下肿瘤细胞与正常肝细胞相似，可有糖原和脂肪变性，但无明显异型性。瘤细胞排列呈紊乱的小梁状结构，厚度在1～2个肝细胞范围内，偶可见假腺样结构；肿瘤间质内散在分布薄壁扩张小静脉是HCA的重要特点之一，肿瘤无或有不完整包膜，周围肝组织无慢性肝炎或肝硬化；因瘤组织内毛细血管化不完全，故免疫组化CD34染色显示微血管呈斑片状阳性分布。  肝细胞腺瘤免疫组化CD34染色 显示微血管呈斑片状阳性分布 02 影像特点 平扫时由于肿瘤的密度与正常肝实质相近，通常表现为等密度或略低密度，容易漏诊。伴有脂肪肝背景时可呈高密度。病灶密度多不均匀，系肿瘤内脂肪变性、出血、坏死、血窦及炎细胞浸润所致；极少可显示包膜，新鲜出血可表现为病灶内高密度，陈旧性出血则为低密度。 由于肿瘤血管丰富，增强后动脉期可见肿瘤明显强化，但因常常伴有出血和囊变而强化不均匀，少数病灶强化均匀呈高密度，门脉期和延迟期病灶呈等密度或略低密度，有时可显示包膜强化呈完整或不完整的环形高密度。病灶内的出血则无增强表现。少数肝腺瘤也可表现为乏血供，增强各期强化程度均低于肝脏。  CT 平扫示肝尾叶增大,见低密度病灶,其内见更低密度囊变区  增强动脉期,病灶实质部分强化明显,囊变区无强化  门脉期扫描示病灶为等密度,边界不清,其内囊变区显示清楚,代表陈旧性出血 03 分型及表现 HNF1α失活型HCA（H-HCA） 占30%～40%，以HNF1α（TCF1）双等位基因突变失活为特征。患者可伴有家族性腺瘤病、显著的脂肪变性和MODY-3型糖尿病。 H-HCA以肝细胞弥漫性中-重度脂肪变性为特征，但肿瘤间质无明显炎性细胞浸润。免疫组化染色显示，肝脂肪酸结合蛋白（L-FABP）在H-HCA中下调而几乎完全阴性或低表达，而在周围肝组织正常阳性表达，因而是H-HCA的诊断性标志物；H-HCA对炎性蛋白，如C-反应蛋白（CRP）和血清淀粉酶A（SAA）阴性。谷氨酰胺合成酶（GS）染色阴性，或呈弱阳性，或与肝局灶性结节性增生相比，呈“假地图样”弱阳性染色。  HNF1α失活型肝细胞腺瘤（H-HCA） 肝细胞弥漫性中-重度脂肪变性 此型影像学表现：80%可见肿瘤内弥漫性脂肪成分，表现为T1WI反相位肿瘤弥漫性信号减低，为较特异征象，预测该亚型的敏感度为86.7%、特异度为100%；在T2WI可以是等、低或高信号；增强后动脉期轻中度强化，门脉期及延迟期仍为低信号。  T1WI示肝脏S5段占位，呈高信号  抑脂T1WI呈低信号，提示存在脂肪成分  增强动脉期中等强化  门脉期可见造影剂廓清，呈低信号 β-catenin激活型HCA（B-HCA） B-HCA占HCA的10%～15%，男性多见。B-HCA以β-catenin基因（CTNNB1基因）突变激活导致特定的Wnt/β-catenin通路激活为特征，突变的β-连环蛋白具有较长的半衰期和抗降解能力。 组织学上可出现小细胞变、细胞密度增加、细胞轻-中度异型及假腺管结构等。  β-catenin激活型肝细胞腺瘤（B-HCA） 细胞轻-中度异型及假腺管结构 免疫组化染色显示，β-eatenin呈细胞核/细胞质阳性。鉴于GS（谷氨酰胺合成酶）是β-catenin的一个靶基因，是催化谷氨酰胺合成的关键酶，其终产物谷氨酰胺是肿瘤细胞新陈代谢的重要能源物质。当β-catenin突变激活时，通常伴随GS弥漫性强阳性染色。反之，GS阳性也是提示β-catenin基因突变激活的一个重要生物学指征，与周围肝组织仅在肝静脉旁的肝细胞出现灶性GS染色形成明显对照。 鉴于20%～34%的高分化肝细胞癌可有β-catenin基因突变，B-HCA更具恶变倾向。  β-catenin激活型肝细胞腺瘤（B-HCA）免疫组化GS染色 GS弥漫性强阳性染色 此型影像学表现：T1WI为等或低信号，T2WI呈高信号；70%可见中央瘢痕，在T2WI呈高信号，且伴有延迟强化，与FNH类似；增强动脉期明显强化，门脉期和延迟期持续强化。 抑脂T2WI示肝右叶占位，呈等、高、低混杂信号 T1WI及抑脂T1WI，可见斑片状高信号，提示为出血，局部肝包膜中断，可见肝周积液，呈出血信号 增强动脉期肿瘤实性成分明显强化 炎症型HCA（I-HCA） 占HCA的40%～50%，患者可有炎症综合征、贫血、Castleman病、McCune-Albright综合征。当编码糖蛋白130（gp130）的白细胞介素6信号转导基因（IL6ST）、FRK、JAK1、STAT3、GNAS中的任何一个基因发生体细胞功能获得性突变，都可导致IL-6/JAK/STAT通路激活，引起患者炎症综合征和肿瘤的急性期炎症反应。 镜下表现为组织中出现明显的炎细胞浸润（图 A），肝窦扩张，充血和出血，类似肝紫癜样改变（毛细血管扩张性腺瘤）（图B），厚壁小动脉周围纤维组织围绕以及纤维间质内小胆管反应性增生（图C）。免疫组化染色显示，细胞质过表达SAA（图D）和CRP，而周围肝组织为阴性。I-HCA恶变风险较小，约10%的I-HCA可有β-catenin基因突变。 A.炎细胞浸润灶 B.肝窦扩张，充血和出血，类似肝紫癜样改变 C.厚壁小动脉周围纤维组织围绕 D.免疫组化SAA染色，细胞质过表达SAA 此型影像表现：在T1WI多为不均匀低信号，约20%瘤内可见局灶性脂肪成分，在T1WI反相位表现为局灶性信号减低，30%有瘤内出血，40%伴有背景脂肪肝。T2WI呈不同程度高信号。约40%可见“环礁征”（atoll sign），表现为T2WI中央稍低、周围环形高信号，这是该型高度特异的征象，系肿瘤周边血窦扩张所致。增强扫描该型于动脉期明显强化，且持续到门脉期和延迟期。文献报道，联合T2WI明显高信号及延迟期强化诊断的敏感度为85.2%、特异度为87.5%。 抑脂T2WI示肝脏S2段及S8段占位，呈中心低、周边高信号（“环礁征”） 增强动脉期周边明显强化，病理上为扩张血窦成分 未分类型HCA （U-HCA） 占HCA的10%，尚未发现U-HCA特征性的基因变异、组织学特点和免疫组化特征，也没有发现明显的发病诱因和临床特征性表现。 04 诊断要点 病灶具有较完整的包膜，境界清楚，T1WI、T2WI以稍高信号为主，含有脂肪成分，无肝硬化背景及AFP升高。 05 鉴别诊断 1.HCC多有肝炎、肝硬化病史及AFP升高，呈“快进快出”强化，肝胆特异期多为低信号；肝腺瘤多有口服避孕药、肥胖、代谢综合征、糖原累积症等高危因素，强化方式在不同亚型间不一，肝胆特异期多为低信号，少部分为不均匀高信号。高分化HCC与β-catenin 突变型肝腺瘤均在肝胆特异期呈高信号，依靠影像学难以鉴别，必要时需穿刺活检。但β-catenin 突变型肝腺瘤癌变风险高，也主张手术切除，二者鉴别对临床决策并无实质性影响。 2.FNH的强化较腺瘤更明显，且更为均匀，可见中心瘢痕，表现为T2WI高信号及延迟强化，在Gd-EOB-DTPA MRI肝胆期呈等或高信号。β-catenin 突变型腺瘤也可见中心瘢痕，但其T2WI信号更高，在肝胆期也可呈高信号，但不均匀。 3.血管平滑肌脂肪瘤（AML）应与HNF1α失活型肝腺瘤鉴别，后者病灶内脂肪分布较为均匀，T1WI反相位表现为弥漫性信号减低，动脉期轻度强化，而AML除脂肪外还含有平滑肌及血管结构，脂肪分布不均匀，动脉期明显强化。 资料来源： |
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