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茅某某，女，36岁，初诊日期：1982年10月9日。主诉少腹拘挛性疼痛5个月。白带量增多，有稠粘物，月经后期，已婚9年未受孕，体发胖。妇科检查为：①右侧卵巢囊肿。②左侧输卵管积水。③原发性不孕。建议手术治疗，患者未同意，转中医治疗。笔者先接诊，症见患者少腹疼痛，腹胀怕冷；腰酸乏力，尾尻部畏寒喜暖；舌质暗，苔薄腻；脉沉弦。思其证为寒湿凝滞。治以温经止痛祛湿。故予“少腹逐瘀汤”，并予“艾附暖宫丸”配合治疗。经两周治疗后少腹痛略减，但仍拘挛性疼痛；腿略浮肿，面目虚浮。遂请李老会诊。李老辨证为气滞血瘀，水湿积聚，冲任不调。治则宜化瘀利水，温经行气。处方：当归15g，川芎10g，赤芍15g，怀牛膝10g，桂枝10g，茯苓20g，丹皮10g，白术10g，泽泻20g，桃仁10g，7剂水煎服。 二诊 药后少腹拘挛性疼痛大减轻，面目及腿浮肿见消退，余症均有好转。处方：当归15g，赤芍15g，川芎10g，丹皮10g，桂枝10g，桃仁10g，茯苓20g，白术10g，泽泻20g，泽兰10g，怀牛膝10g，丹参20g，草红花10g。水煎服共服10剂。 三诊 少腹拘挛疼痛已愈，浮肿消失，腰尻发冷感已愈，自觉周身舒适，白带已止，脉弦细，舌质暗好转，苔薄白，体胖渐减，月经正常。李教授嘱患者再进原方30剂。共调理近月余，诸症皆愈。经妇科复查，肿物未触及，输卵管积水已消失，半年受孕，后生一子，母女健康。 按 李教授指出，前者予少腹逐瘀汤治疗，偏重活血通经。虽腹痛也取得好转，但为何少腹拘挛，腰尾酸凉，浮肿未见好转？他指出，仲景《金匮要略·水气病篇》之“经为血，血不利则为水”，“血分者，因血而病水也；水分者，水病而及血也”。足以囊括了一切水气病中血与水的病理变化。仲景在《金匮要略·水气病篇》，已提出了“瘀水互阻”，并记载了“水与血俱在血室”的“水血互结”证，剖析了活血化瘀利水的双重作用机制。故本病案并非单以活血化瘀所能收效。本案见症少腹拘挛疼痛，舌质暗，并妇科检查卵巢囊肿，中医谓其癥病；左侧输卵管积水，又见症白带增多，腰尻酸凉，脉沉弦乃中医辨证为水湿阻滞，冲任受累所致。李教授又依据《灵枢·小针解》“苑陈则除之者，去血脉也”，继续指出，苑陈系指人体内潴留的水液废物和瘀血腐浊之类，但《内经》并无具体代表方剂，唯仲景将活血化瘀利水法应用于临床。李教授之所以处以桂枝茯苓丸合当归芍药散为方，其特点是以桂枝茯苓丸中之桂枝、芍药、桃仁、丹皮温经活血，配一味茯苓寓活血药中，以助瘀血消散与排除，李教授说仲景明确指出，“所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”他继续指出，茯苓一味配其活血药中达到化瘀消症的目的；配伍当归、芍药散之意是其特点。剖析方中当归、芍药、川芎为三味血药；茯苓、泽泻、白术为水药。主治“妇人怀妊，腹中疠痛”及“妇人腹中诸疾痛”。而《血证论》中唐容川谓：“血病而不离于水。”正说明了活血药中寓利水药以促其祛瘀的宗旨，故本方共奏活血养血、化湿利水祛瘀之功。 辨咯血兼喉痒救误案 裘某，男，59岁。初诊时患者喉痒咯血月余，血色鲜红，5年来反复发作，晨起及深夜为甚；无咳无痰，胸不痛；腰酸腿软；面微烘热，手足心热；脉细弦无力；舌质嫩红，苔薄白；胸片检查为“支气管扩张”，喉科检查，咽部未见异常。初诊笔者给予固金润肺止血，以百合固金汤加止血药治疗，一时咯血减少，仍难愈，特请李老会诊。李老辨证仔细，详查病史，诊断为肝肾不足，水不涵木，肝风上扰，木火刑金之症。宜滋肾培肝，滋水涵木治之。遂予自拟“培肝滋肾汤”治疗。组方：生地25g，山药15g，茯苓20g，丹皮10g，女贞子15g，山萸肉10g，元参25g，麦冬25g，泽泻15g，花蕊石10g。2剂水煎服。 二诊 咯血止，喉痒略好转，面热好转，仍腰酸腿软。原方再服7剂。 三诊 喉痒咯血均愈，腰酸腿软面热均大见好转。为巩因其效，原方又调治一个月。随访半年，病未复发。 按 本案初诊以固金润肺止血，初治服药后也见好转，但喉痒咯血仍未止。李教授指出，前者以“百合固金汤”以滋阴润肺止血，仅从上焦入手辨证治疗，而忽略了要点在于咯血喉痒多发生在夜间和早晨尤甚；面热乃为冬不潜藏，水不涵木，依叶天士《临症指南》辨喉痒一症当分虚实定性、上焦下焦为定位。他继续指出，喉痒咯血一症，临床多见，并非为外感独有之症，应详辨临床表现和脉苔。本病例腰腿酸软，面热，咯血喉痒，咯血时间多在深夜或早晨，脉细弦无力，均是虚在下焦肝肾，因水不涵木，肝热上扰，木火刑金所致。故“滋肾培肝汤”以滋肾水涵肝木，药到病所，故获愈。 辨崩漏救误案 江某，女，39岁。初诊时患者阴道出血，淋漓不断5月余。少腹寒痛作胀，有血块，下后腹痛减轻；心烦；舌质暗，苔薄白；脉弦细。曾经西医诊断为“功能性子宫出血”。用过止血药，血未止，并进行刮宫术，仍不见转机。笔者初诊予丹栀逍遥散加贯仲炭、艾炭治疗，收效一时。但复日出血又增多，特请李老会诊。李教授辨证为瘀血阻滞，经脉不通，血不循经致崩漏症。遂予少腹逐瘀汤1剂获愈。又服3剂，病不再发。 按 剖析本案初诊医者虽知有瘀，但畏其用活血化瘀药，恐其出血增多，故用丹栀逍遥散加炭类药物止血。但丹栀逍遥散以舒肝解郁为主，而不能治其病机。瘀血应活血化瘀，而非止血炭类药所能除，反而会腹痛加剧。 李教授根据唐容川对出血证中强调祛瘀在于活血是本，止血是标的治则；又根据明代缪仲淳之“瘀血不去，新血安生？”，《医林改错》中强调治病以气血为主，气有虚实，血有亏瘀的记载，创立了活血化瘀方33首。而少腹逐瘀汤治愈本案之验，证明了本方治疗瘀血致崩，不仅无促进出血之弊，反能迅速达其止痛止血目的。体现治病必求其本的宗旨。 李教授指出，其辨证要点是少腹疼痛，血暗有块；下后痛减，又复痛。该疼痛多呈绞痛、胀痛。挛痛，寒痛。其次参其脉涩，舌质暗等瘀血指征，痛重则瘀血愈明，医者可大胆用活血化瘀法治疗。定会药到病除。 若少腹仅隐隐作痛或腹不痛，虽有血块，切不可妄投活血化瘀治疗。故临床知其瘀血辨证，重在腹痛，非血暗有块。 辨证治喘救误案 陈某，男，70岁。患者初诊时哮喘已10余年。平时有轻度持续性喘息，痰白稀薄，形神疲惫，自汗畏风，下肢无力，夜尿2～3次，经常感冒。西医诊断为肺气肿哮喘，冠心病。查脉沉细，舌质淡红，苔薄白。笔者曾予补肺汤（党参10g，五味子10g，紫菀10g，款冬花10g，白术10g，茯苓20g，甘草5g）。 治疗1周，未见好转，遂请李教授诊治。李教授详辨其脉证后，改为扶正固肾法治疗。投以玉屏风散合六味地黄汤加味，组方：熟地15g，山萸肉10g，山药15g，泽泻10g，丹皮10g，茯苓20g，麦冬10g，冬虫夏草5g，益智仁10g，黄芪15g，白术15g，防风10g。水煎服7剂。 二诊 自汗畏风已除，喘亦减轻，夜尿减少至1次。原方再服，共调治半月，顽疾悉除。 按 剖析本案初予补肺汤以补肺健脾为主，但未中病机。李教授指出，本案为肾喘，依据《内经》之“形态”学说有二，一是病理的形态，二是生理的形态。各脏腑和形体、五官、色脉之间的有机联系就是生理之形态。内部有了异常变化，而外面所见之色、脉、形体、五官的异常症状为病态。祖国医学的辨证论治，就是基于“形能”学说依据来推断脏腑气血病理变化的。 本病案为肾喘，从病形而言在于肺，而就病态而言在于肾；故见咳喘痰稀白在肺，而重点在于喘而无力，动则气喘，下肢无力；夜尿多，脉沉细、尺尤弱，在于肾喘；自汗畏风乃为年老正气不足，营卫不固；其本在肾，其标在肺。故李教授以玉屏风散以扶正固表，六味地黄汤加冬虫草、益智仁等纳肾定喘。药中病机获愈。 本文选自《全国五百名老中医药专家独特经验精华——杏林真传》，版权归相关权利人所有，本公众号仅用之进行学术交流，如有侵权，请及时联系小编删除 |
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