初始评估病史采/集临床上面对发热的患者，详细的病史采集至关重要，通常能够对于发热的原因得到有助于初步诊断的重要信息。病史采集过程中，需要注意询问以下几`方面： 1、一般情况 （1）患者的年龄和性别常常对可能的病因有所提示。例如在年轻患者中免疫相关疾病如系统性红斑狼疮等的发生比例会更高，而在老年患者中肿瘤性疾病的发生率则相对更高。 （2）患者出现发热的场所也会对初步诊断有一定提示，院外来就诊的发热患者和住院期间出现发热的患者，需要考虑的常见病因会有所不同。住院期间出现的不明原因发热的可能非感染性原因包括血栓栓塞事件、药物热、吸收热等[2]。 2、现病史 （1）判断是否为发热：首先需要确定患者是否为病理性发热，排除各种原因导致的生理性的一过性体温升高，如剧烈运动、精神紧张、月经前或生理性体温波动。必要时可以同时测量口腔、腋下或^直肠温度。 （2）注意热程：发热持续时间的长短对于病因的诊断十分重要。 1）一般来说，如果热程持续时间中等（可为数月），且伴有逐渐加重的消耗、衰竭表现，以肿瘤性发热更为多见。 2）而如果热程持续迁延，缺乏毒性症状，发热与无热期交替，伴有全身其他系统表现，则更支持结缔组织病的诊断。 （3）注意热型： 1）需要仔细询问发热的规律，每日体温的波动，体温的峰值，是否出现持续发热或者发热与正常体温交替，各种有规律的特殊热型对于病因诊断具有一定提示作用（见分型）。 2）值得注意的是，应用糖皮质激素、解热镇痛药等可以使体温变化从而改变热型。在疾病进程中，还可能出现热型的变化，例如恶性肿瘤合并感染时可能从弛张热转化为稽留热。此外，患者个人体质也会影响热型，例如儿童发热的热型常不典型。 （4）注意伴随症状：发热的伴随症状往往对于疾病的诊断具有重要的提示意义，有时需要对于各系统器官相关症状进行详细问诊，以避免遗漏潜在的病因。各种伴随症状提示诊断线索见表 3。  （5）就诊经历和病情演变：需要仔细询问患者病程中的就诊经历，做过哪些检查，包括实验室检查、影像学资料、有创检查结果，需要询问病程中曾经接受过的治疗以及相应的治疗效果。 3、其他相关病史 需要仔细询问发热患者的既往史、接触史、个人史和家族史。 （1）既往史：包括患者既往基础疾病和用药情况，有无手术或外伤史、输血史，是否为免疫抑制患者或存在免疫抑制类药物应用史。 （2）个人史：包括各种药物、毒物接触史、冶游史、动物接触史、旅游史，对于某些病因难以明确的患者，还需要注意是否存在生食习惯、静脉药瘾和特殊职业等。 体格检查1、对于发热患者，常需要全面细致的全身体格检查，包括一般情况、生命体征、皮肤黏膜和附属器、头颈和五官、心、肺、腹、外阴和肛门、脊柱和四肢以及神经系统等。 2、需要检查患者皮肤颜色、皮疹情况（分布、形态、颜色、是否存在焦痂、鳞屑、破损及渗出等），检查是否存在浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、心脏杂音等。 3、淋巴结肿大是发热患者的常见伴随体征，需要检查淋巴结肿大的部位、范围、局部皮肤是否存在红肿热痛、淋巴结大小、活动性及是否伴有疼痛、瘙痒等。可以导致淋巴结肿大的疾病可以包括各种自身免疫性疾病、血液系统疾病、实体恶性肿瘤淋巴结转移等。 检验检查1、发热患者的常规检验包括血常规、尿常规、粪常规及隐血、C 反应蛋白、红细胞沉降率、肝肾功能、血糖等。 2、胸部 X 线或电子计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）、腹部超声或 CT 有助于发现肺部、腹部脏器的肿瘤、梗阻等病变。头颅 CT 或磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）有助于发现颅内占位、出血、梗死灶等。 3、对于怀疑自身免疫性疾病的患者需要进一步完善自身抗体检查，包括类风湿因子、抗核抗体等。 4、对于怀疑肿瘤性疾病的患者，常需进行肿瘤标志物的筛查，必要时需要进一步增强 CT、增强 MRI 或正电子发射计算机断层扫描系统（Positron Emission Computed Tomography，PET/CT）检查。 5、心脏超声可以检查是否存在瓣膜赘生物，特别是对于抗 O 升高或存在心脏杂音的患者。 6、甲状腺功能检查可以评估是否存在甲状腺功能亢进、甲状腺炎等导致的发热。 7、对于存在不明原因淋巴结肿大、浅表或深部包块、皮疹的患者，必要时还要进行活组织检查。 8、必要时还需要考虑是否进行骨髓涂片和骨髓活检、脑脊液检查、支气管镜等其他有创检查。 9、此外，对于怀疑为非感染性发热的患者，必要时仍然需要完善感染标志物检查和病原学培养以排除感染因素。 诊断思路1、对于临床上面对发热患者时如何获得导致发热病因的初始印象进行了简单的归纳整理，见图 1。  2、总体来说，对于非感染性发热患者，表 4 中整理了不同病因类型的常见临床表现。  关联疾病[4]血液系统疾病1、发热伴有贫血、出血表现时，患者可能表现为头晕、乏力、牙龈出血、黑便、血尿等，如果同时伴有骨痛，查体可能发现皮肤黏膜苍白、淋巴结肿大、肝脾肿大、胸骨压痛、皮肤瘀点瘀斑等体征，实验室检查可以发现血常规提示两系或三系下降，需要考虑血液系统疾病，尤其是白血病可能。 （1）进一步完善外周血涂片、骨髓涂片或活检等有助于明确诊断。 （2）需要注意的是，白血病患者出现发热时，有一定比例为感染性发热，此外还要警惕白血病颅内浸润的可能。 2、发热伴有无痛性淋巴结肿大时，尤其是热型表现为间歇热、回归热或波状热等周期性高热，需要考虑淋巴瘤可能。 （1）患者可能同时伴有消瘦、乏力、盗汗等症状，查体可能发现颈部、锁骨上或腋下淋巴结肿大，通常不伴压痛，可以活动或粘连，可能同时存在黄疸、肝脾肿大等体征。 （2）进一步检查完善全身浅表淋巴结超声、胸腹盆 CT 或 PET/CT、淋巴结活检有助于明确诊断。 3、发热伴有骨痛、出血时，实验室检查发现贫血、肾功能不全，需要考虑多发性骨髓瘤可能，进一步完善血清蛋白电泳、尿本-周蛋白、全身骨骼 X 线检查、全身骨显像、骨髓涂片及活检等检查有助于明确诊断。 实体肿瘤性疾病长期发热，伴有消瘦、乏力，尤其是存在恶性肿瘤家族史的老年患者，需要考虑肿瘤性疾病可能。 1、发热伴有消瘦乏力、胸痛或背痛、咳嗽、痰中带血、咯血的患者，需要考虑肺癌、支气管癌等恶性肿瘤可能，进一步完善肿瘤标志物（包括癌胚抗原 CEA、神经元特异烯醇化酶 NSE、鳞状上皮细胞癌抗原 SCC 等）、胸部 CT、支气管镜等有助于明确诊断。 2、发热伴有消瘦乏力、腹痛、黑便、便血、排便性质改变、黄疸、腹部可扪及包块的患者，需要考虑消化系统恶性肿瘤可能，进一步完善肿瘤标志物（包括癌胚抗原 CEA、甲胎蛋白 AFP、糖类抗原 CA199 等）、胃肠镜、腹部 CT、PET/CT 等有助于明确诊断。 3、发热伴有消瘦乏力、血尿、腰痛、腹部包块的患者，需要考虑泌尿系统恶性肿瘤可能，进一步完善腹部超声或 CT、PET/CT 以及膀胱镜检查等有助于明确诊断。 自身免疫性疾病1、长期反复发热伴有颜面皮疹、脱发、口腔溃疡、乏力的年轻女性患者，需要考虑系统性红斑狼疮可能，实验室检查可能出现贫血、白细胞和（或）血小板减少、血尿、蛋白尿、血肌酐升高。进一步完善自身抗体谱（包括抗核抗体、抗双链 DNA 抗体、抗 Smith 抗体、抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体等），存在泌尿系统异常表现时完善肾脏活检有助于明确诊断。 2、长期低热伴有多关节肿痛、僵硬（通常为晨僵且持续时间大于 1 小时）、乏力的患者，需要考虑类风湿性关节炎可能，进一步完善关节超声或 MRI、类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽（Cyclic peptide containing citrulline，CCP）抗体有助于明确诊断。 3、长期间歇性发热，热型多为弛张热，伴有反复发作的一过性皮疹、关节痛、淋巴结肿大、咽痛的患者，需要考虑成人斯蒂尔病可能，实验室检查可以出现白细胞升高、血沉明显增快和铁蛋白升高，进一步完善检查需要排除感染、恶性肿瘤和其他风湿免疫性疾病。 |
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