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2022-10-15 经方治疗急危重症   概 说 尊敬的黄煌教授，尊敬的各位老师、各位专家，大家好。首先祝贺黄煌教授当选全国名中医，这是国家对黄煌教授多年从事经方医学研究的肯定，这是黄煌教授的荣誉，也是经方的荣誉。也预祝黄煌教授当选第一位专门从事经方医学研究的国医大师，这是我们所有中医学子的共同心愿与祝福。 我是来自中国中医科学院广安门医院心血管重症监护病房的熊兴江，也是黄老师的学生。我在南京中医药大学本科在读的时候，黄老师就给我们做了经方讲座，开启了经方医学的大门。 后来在研究生阶段精读了黄老师的《经方的魅力》《张仲景50味药证》等专著，而且有幸聆听史欣德教授的讲课，跟诊史老师一年学习经方，从一个全新的方证角度来理解经方，让人耳目一新，豁然开朗。史老师强调“以味选方”这个角度来解读经方，以药测证，对我们受益匪浅，门诊病人剧增。我们学习了经方以后，一般来说三服药就都有效果。 目前我同时兼任中国中医科学院博士班的自主创新课程，经方治疗急危重症的讲座，主要的一个研究方向就是经方治疗心血管疾病与急危重症，长期从事《伤寒论》与经方的研究。 一、中医的过去与现在 1 中医上工：不治已病治未病 ✦ 中医学历来强调要当上工，不治已病治未病。现在的中医院重门诊轻病房，更轻急诊。认为急诊是西医治疗为主导，中医无用武之地，可有可无。中医的临床优势应当体现在门诊大量看病上，应该体现在门诊的非传染性疾病、调理亚健康状态上。 但是我们知道，医学的职业精神就是救死扶伤，无论中医还是西医能不能救死，能不能处理急危重症，这是一门医学存在的基础和必要条件。尤其是在急诊ICU、 CCU，在这些地方我们才能真正接触到“躺”在那的急危重症的患者。 2 中医临床始终处于辅助地位 ✦ 可惜的是我们目前中医学始终是处于一种辅助医学的地位，中医学必须提升临床实战能力。 当然中医学里面还有很多江湖气息，包括起卦、易经、算命、运气、数理、命理、药理、西化等看病的方法，个个都说自己能去ICU查房会诊，但就是不敢自己管病人，不管病人就等于不用承担医疗责任。 我们在做科学研究和临床工作的时候，会发现当前中医诊所的淘汰率在60~70%，跟餐饮的淘汰率差不多。这就说明生存形势非常严峻，生存的难题本质上就是临床实战能力的问题。 二、重症是检验疗效唯一标准 国医大师干祖望先生就曾说过，能把感冒治好的就是好中医。我们也发现，轻症患者你看不看，或者怎么看都可以，而只有重症患者，如果治不好的话很快就死了。所以，重症是检验疗效的唯一标准。 2007年在研究生阶段，我们聆听了首都医科大学附属北京中医院刘清泉院长讲课。刘院长提到，当时有协和医院请他过去会诊，顽固性低血压，还有不能脱离呼吸机的，都会请他过去会诊，用中药治疗，有效！ 所以在2016年的时候，我主动要求去ICU的重症一线，我是在ICU待的时间最长的大夫，连续待了两年。在急危重症的抢救过程当中学习经典条文的内涵，求证经方治疗急危重症的临床疗效。 研究中医，我们就会发现中医里面有很多千古疑难的问题，比如说： ◎ 为什么“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”？ ◎ 为什么“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”？ ◎ 厥阴证就是寒热错杂吗？《伤寒论》六经到底讲的是什么意思？难道这个病人不会出现三经合病、四经合病、五经合病，甚至六经合病？ ◎ 再比如说，“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日 ，医吐下之不愈，木防己汤主之”。为什么说木防己汤叫“心下痞坚”？为什么要配伍生石膏？这个也是千古疑难问题。 ◎ 再比如说《千金要方》小续命汤、古今录验续命汤为什么要配黄芩和生石膏？ ◎ 为什么说麻杏石甘汤是“汗出而喘，无大热”？ ◎ 酸枣仁汤里面为什么要配川芎、茯苓？ 类似于这样的问题，在CCU的病人身上我们都能直接看到答案，都写在病人脸上。 经方到底能不能治疗急危重症？门诊、病房我们都有验案。 比如以高烧不退为例，包括重症感染、脓毒症、气管插管术后高烧不退，我们都是按照小时来退烧的。针对流感、上呼吸道感染的发烧，我们每年都要治疗上千人次。很多学员按照我们的经验，用小柴胡汤、小柴胡汤加味方来治疗，都有效。 疫情期间基层诊所是不让接诊发烧患者的，但有意思的是很多高烧不退的病人在医院查了核酸阳性，治疗疗效不佳以后，很多学生按照我们的思路去治，有效。而且很多学生跟我们说，即使是疫情期间他们的收入不减，一个月还能有2万块钱的收入，在一个三线四线城市，这个收入已经相当可以了。 比如说COPD患者二氧化碳潴留，低氧血症，氧浓度不到90%，也不愿意戴呼吸机，怎么办？我们就给他用麻黄汤，用麻黄类方的麻杏石甘汤给他降二氧化碳分压，升血氧，提升血氧浓度。 再比如说植物人，昏迷不醒的，急性脑梗塞、脑出血的患者，吃了一百副中药，人醒了，跟古代的描写一模一样。 我们再看，心血管疾病是最后一块战场，在心血管疾病的治疗上，同样也是。针对心律失常里面的持续性房颤、永久性房颤，我们就用中药复律，用大剂量的炙甘草汤，用中药复律转窦，而且没有血栓事件的发生。 再比如说心力衰竭，这是心脏的最后一块战场。针对射血分数（EF）低于30%的，就是随时会猝死的这种病人，我们用小剂量的肾气丸，少火生气、温补肾阳肾气。患者吃药半年以上，就能够减少左室心膜末径，提升射血分数值。 再比如说针对利尿剂抵抗、重症心衰、急性肾损伤、心肾综合征的患者，这些都是现代医学治疗当中的难点问题。很多时候在治疗上都会有原则上的矛盾，多补100就心衰，少补100就是肾衰，我们需要在心衰和肾衰之间寻找平衡，稍有不慎就会走上血液透析的路子，我们用中药就能改善。我们发现，中医讲的肾气更加接近于现代医学讲的心功能和肾功能。 还有比如说，ACS合并血小板减少，冠心病合并上消化道出血，肝素相关血小板减少的患者。我们见过急性心梗合并消化道出血，大量的吐血、呕血、拉血，呕了再拉而死的，我们一律用地黄类方，大剂量的地黄止血，一般的1~2副药就能止血。 还有针对顽固性的低血压、休克，不能脱离血管活性药物的，西医一路给他用补液、扩容，补到他能够脱离血管活性药物为止。但是很可惜很多人还是脱离不了，我们怎么办？我们就给他用四逆汤加大剂量的黄芪，120克黄芪，一付药就能把这个病人的血管活性药撤掉，屡试不爽。 再比如说针对顽固性胸痛，尼可地尔治疗无效的胸痛，我们一律用中药治疗。有位药监局的老局长就是典型的例子。 三、六经与急危重症 关于伤寒六经在急危重症的临床应用方面，我们看几则病例。 病例1：一波六折的“感冒” 这则病例是一个老年女性，风心病、心衰、低蛋白血症、复苏后、脓毒症休克、高热。 她是主因兼伴胸闷喘憋14年，加重，伴双下肢水肿2个月入院。医院诊断为风湿性心脏病、房颤，二尖瓣主动脉关闭不全，给她做了二尖瓣和主动脉瓣的机械瓣置换术，术后规律服用药物。两年前猝死，给她做了心肺复苏。入院的时候心率是45次，血压是132~64，平常的血压90~ 60。千万不能看到这种血压，就认为132~64的血压是正常血压。她已经到了心衰，崩溃的边缘，体重150斤。 按照常规的治疗来治，体重给她降到了131斤。后来突然出现了院内感染，体温发烧。周一接班的时候7:30跟我说体温38.9度，8点钟我接班等到8:30体温已经烧到40度了。她的心率也从平常的50次左右跳到了八九十次，然后一下子跳到了100，一下子又飙到了200、240、260。 等到中午12:00我快下班吃饭的时候，又去看了一下，看她的心电监护提示心率已经达到了260次，血压是60~30。我赶紧把她的衣服拉开，我要给他做心肺复苏。结果一看，她还能跟我对话。我仔细看她的心电监护，发现这不是室颤。这个病人心率特别快，血压特别低，稍微我们给他用一点控制心率的药，她的血压就不耐受，血压就下降，用一点升血压的药心率就不耐受，心率跳地更快，两者之间找不到那个平衡点。高烧不退，腹泻，我们给他用了：葛根60、柴胡30、甘草15、黄芩15、芍药15、羌活15、白芷15、桔梗15，生石膏60。11:30开始吃了第一付药，等到下午1:00接班我去看的时候，头上顶了个毛巾，大量地出汗，不得不用毛巾一边在那擦汗，一边在那用毛巾捂着，不然汗直接往下流。体温迅速下降，等到下午6点的时候体温已经降到37度以下。 第二天我们给她复查，她的 Pct脓毒症的指标竟然是45，我们正常人的 Pct是0.4，非常地高。当时，上一大夫说患者发烧了，说赶紧让她家属熬一碗生姜红枣汤，他说完这句话就走了。我说这根本不是一个感冒。什么样的感冒，病人心率能达到260次？所以这个病人是一个严重的脓毒症，当然这个病人是一波六折的脓毒症病例，下面的治疗非常地精彩，包括她一夜拉10次，每天拉3000毫升。我们用中药让她渡过了难关。 她是我在普通病房收的病人，当时我跟她家属交代，要转到重症，但很可惜重症都是满的，我说你看怎么办？她说我就在普通病房治吧。等到烧退下来，她说我在那边打听到了，那边已经有床位了，要不我们转过去？我坚决不同意转。我好不容易用药把热退下来，这个果子不能让别人摘了去。我说你就在这边治疗就可以了，我们把你治好。 病例2：太阳-大剂量麻黄走表 这是一个邪在太阳的小孩干性湿疹的病例。这是什么？这是我们用小柴胡汤配麻黄连翘赤小豆汤治疗的一个病例。一付药中麻黄用的是2.5克，半袋。家长误让小孩一下子吃了13付，就是32.5克的麻黄。小孩当天晚上说吃完了药心慌、出汗，平常都是要开空调，定时半个小时，然后自动关了他就睡觉了。 当天晚上他怎么都睡不着，眼睛闭上就做噩梦，马上就惊醒了，一身一身地出汗，早上起来腿酸。早上送他去学校上学，等到中午接回来以后，小孩说他说腿酸得不得了。家长下午跟我联系说小孩腿酸怎么回事，他说他让孩子一下子吃了32.5克的麻黄。我说你赶紧给他做个心电图，查个生化，再看血压怎么样。一看心电图，心率89次/分，血压正常，肌酸激酶353高了，升高两倍。 但是因为“误服”，小孩多年的湿疹马上就好了，大量出汗以后就好了，所以我说这是麻黄走表的现代医学的佐证。事实上，当时的这个心电图是正常的。后背皮疹全部都消失了。麻黄走表什么意思？既能走表发汗，大量地发汗，把湿疹治好了；同时又能走表，导致小孩腿酸、肌酸激酶升高。这个病例非常有意思。  病例3：少阳-脑胶质瘤术后，听神经瘤缩小案 这是一个邪在少阳的脑胶质瘤术后的听神经瘤缩小的病例。 老年男性，曾在上海行左侧颞叶的胶质瘤的手术，就诊时头痛，头晕，听神经瘤2.2×1.6公分。头抖，手抖，失眠，便秘，数日一行。我给他用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗了半个月，头抖、手抖都好了。吃到一个月的时候他再去复查，听神经瘤已经减少到了2.2×1.2公分，很有意思。 病例4：干燥综合征：逆转抗体阳性 再比如说中年女性的少阳病证，干燥综合征，抗核抗体是1:640，抗ds-DNA，抗SSA抗体、抗R052抗体阳性。我们给他用柴胡桂枝汤，连续吃了三个月，抗核抗体降至1:100，抗ds-DNA转阴。 风湿免疫系统疾病的治本是什么？把这个指标转过来才叫治本。去改善他的症状，让他不疼，让他口不干，这是治标。中医不能干治标的事。我们中医的临床价值就要从根本上去逆转，逆转指标，让它转阴，创造医学奇迹。 病例5：少阴：缺血性心肌病 这是一则少阴病的病例。 老年男性，缺血性心肌病，短阵室速，喘憋不能平卧，侧卧为主，体力下降，走几十米就喘憋得不行，EF只有21%，B超下心脏是慢慢蠕动，全心扩大，左室舒末81，左室收末73，比正常人的心脏大了一半。 患者等着做心脏移植。心脏移植不是那么好等的，很多人等了10年都等不到。于是这个患者就来找我们中医，来找我开中药了。 我一看他脸色漆黑、肚子大，这不就是一个木防己汤证吗？“心下痞坚，面色黧黑”。服用了三个月，射血分数升到了36，左室舒末降到了75。继续吃药。也就是说，他吃到三个月的时候，已经不符合ICD的适应证了。三个月的木防己汤才几百块钱，给他节省了二三十万的手术费用。 病案6：先天性心脏病，心衰、房颤 老年女性，先天性心脏病，心衰、房颤，二尖瓣中重度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，房间隔缺损，卵圆孔未闭。刚从重症出院，肌酐146umol/L，BUN28.09，NTProBNP8367pg/ml。还是给她用木防己汤，治疗了两周，肌酐就降到了96，BU降到了15.09，NTProBNP降到4831，喘憋改善。 类似于这样的病例还有很多，包括有很多西医院大夫的家属来找我看病。 病例7：杜氏肌营养不良 七岁小孩，高烧后在当地三甲医院确诊杜氏肌营养不良，协和医院给他用了激素，疗效不佳。我们给用了10付中药，他能上楼了。 病例8：脑梗塞、糖尿病、肢体不遂 中年男性，HT、DM，头颈血管CTA狭窄90%，10月前脑梗，后遗右侧肢体活动不利，上抬步履艰难，言语含糊，颜面浮红，服药百剂，口齿清晰，肢体活动基本正常，能完成精细动作。 病例9：脑干出血、植物人 脑干出血、植物人、肺部感染、高烧不退、气管插管术后、昏迷130天，同样用中医治疗，服药百剂苏醒。 经验教训 我们也有经验和教训。 比如说感染加重心衰，急性肺损伤，不明原因的低氧血症、心衰、胸腔积液，葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸……都没用。 爆发性心肌炎，ECMO伴脑出血……我们也有治疗失败的案子，令我们非常惋惜。我们把多年来运用经方治疗急危重症的经验整理出来，在《中国中医药杂志》开辟了一个经方专栏。  这篇是《<伤寒论>与急危重症 -- 基于CCU重症病例及中西结合诠释经典条文内涵、经方剂量与六经实质》。 四、经方治疗急危重症体会 最后我们谈一下经方治疗急危重症的体会。研究经方20年，我们以前的经方研究着眼点只是在慢性病的层次，而且只研究仅限于经典文字的层次，始终不得其门而入。 一直等到这几年我们在CCU管了大量的危重症患者以后，才体会到《伤寒论》原来描写的内容是这么精彩。很多在查房过程中，可能一个神情、一个动作，就会让我们立刻联想到《伤寒论》条文。这是“神交古人”的研究经历，“直指根本”，令人“明心见性”“证悟本来”，顿悟之后的豁然开朗令人满心欢喜，甘之如饴。 而且我们发现病情越重的患者，他的临床表现和经典描写就越接近。通过大量、细致的观察，惊奇地发现，所有重症患者的临床表现都是经典条文的再现，病情越重，与经典条文描述的相似度就越高，书上怎么写的，病人就是怎么得的，人的病就是按照书上得的。我们就是按照书上来治病，张仲景怎么用药，我们就怎么用药。 在面临现代医学束手无策的急危重症之际，按照《伤寒论》条文进行辨证，往往思路清晰明朗、一目了然，予以经方原方，“亦步亦趋”（这是黄仕沛先生的话），多能立起沉疴，力挽狂澜，疗效显著。 在临床运用中西医结合治疗方法已经让很多濒死垂危患者顺利出院。所以，在查房时越来越体会到，不是“古方今病，不相能也”，而是“古方今病，必相能也”。 心得体会 01 基于病机推演及文字考证等角度阐释、解读《伤寒论》条文内涵，虽能传承经典，但终因其在中医学概念术语中反复推导、循环论证及诊断预后不清晰而很难满足当前临床需求，很难在《伤寒论》的学术传承上产生重大突破。 02 “伤寒”为狭义伤寒，其本质可能为急性热性传染性疾病。而不是广义伤寒，教科书讲的是错的。 03 《伤寒论》是一部治疗急危重症的专著，急危重症的临床表现就是《伤寒论》条文的经典再现，可以认为，“古方今病，必相能也”。如果医史学界认可我的观点，我们说张仲景这部专著将是世界上最早的一本治疗急危重症的专著，比西医的相关专著还早了好几百年，很多条文都是急危重症经典的再现。 04 《伤寒论》与《金匮要略》不以外感与内伤划分，而以是否为传染性疾病为划分标准。同样教材关于这一条说的也是错的。这个划分的标准与WHO对于疾病的划分定义是一样的。 05 经方剂量是当前研究热点，既有主张“重剂起沉疴”的大剂量学说，也有提倡“四两拨千斤”的小剂量观点。研究发现，《伤寒论》中用药以大剂量为主，“四两只能拨四两”,“千斤才能拨千斤”。 有的主张照搬《伤寒论》的原文剂量，有人说不照搬，而用它的配伍比例。我认为这些都是可以商量的。我们要放在客观的历史条件下去认识，包括古人的剂量是针对特定的历史环境、特定的病人、特定的病情、特殊的体质来用药的。我们现在环境在变，不见得一定要参考或严格按照古人的剂量，根据现在的情况予以调整一样可以。比如说半夏泻心汤中干姜和黄连的配比是3:1，我们现在更多的是1:3，这是因为我们现在的人变了。 关于胸痹，古代更强调是痰浊痹阻胸阳，我们现在更强调的是痰热痹阻胸阳，是炎症导致的。因为长期的、大量的生活方式的改变，和大量西药的干预，导致人的体制发生了变化。 06 《伤寒论》六经实质是重症感染，是人体对重症感染后不同阶段的描述，包括重症感染炎性反应为主的三阳阶段，以及重症感染后的脏器功能衰竭为主的三阴阶段；经络、脏腑、分区地面、表里、气化等学说并不能明确疾病诊断，更不能有效揭示预后与转归；六经是看出来的，而不是辨出来的；历代伤寒与温病学派之争在本质上统一的。 无论是经络、脏腑、气化等，不管怎么说，来个病人你能不能按照你的理论推断出这个病人马上要死还是要活？很显然传统的观点都推断不出来，只能做事后马后炮式的解读。 还有历代关于伤寒和温病之争，其实没有什么可争论的，本质上都是一个重症感染。我说寒温是统一的。所以你再这么来看，传统的争论都是没有意义的，都没有抓住核心所在。 07 基于急危重症及中西医结合角度破译经典条文内涵是研究《伤寒论》最直接、最根本方法。 08 《伤寒论》现代研究及现今中医临床强烈呼唤基于中西医结合概念的“病机结合病理，药性结合药理”治疗理念。 09 《伤寒论》及经方传承亟需强化急危重症和中西医结合能力的训练与培养。 我的讲课就到这里，谢谢各位专家。再次感谢黄教授，祝贺黄教授。谢谢。 |
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