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临床中，你是否也遇到过这些问题： 舌脉与症状表现不符，无法准确辨证？ 自认为准确辨证，用药后没有疗效？ 学习的时候觉得一切都很简单，用到临床还是对不上？ ······ 今天马家驹老师带领大家用9则疑难重症案例，分析临床中的辨证要点，让你掌握辨证核心内容，临床问题迎刃而解。 案1 吴孚先治一人伤寒，身寒逆冷，时或战栗，神气昏昏，大便秘，小便赤，六脉沉伏。或凭外象谓阴症，投热剂；或以脉沉伏，亦作阴治。 吴诊之，脉沉伏，而重按之则滑数有力，愈按愈甚，视其舌则燥，探其足则暖。 曰∶此阳症似阴，设投热药，火上添油矣。乃用苦寒峻剂，煎成乘热顿饮而痊。按∶内真寒而外假热，诸家尝论之矣。至内真热而外假寒，论及者罕。此案故宜熟玩。 -《续名医类案》 此医案表现为：身寒逆冷，时或战栗，神气昏昏，六脉沉伏，或为阴症。 而又大便秘，小便赤，六脉沉伏且重按之滑数有力，愈按愈甚，是为实证。 其舌燥，在探其足则暖。 所以这是一个真热假寒证，本质是阳证。用苦寒峻剂治疗后痊愈。 案2 徐国桢伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医汹汹，急以大承气与服。喻诊其脉**，洪大无伦，重按无力。** 谓曰∶此用人参、附子、干姜之症，奈何认为下症耶？医曰∶身热目赤，有余之邪，躁急若此，再与姜、附，逾垣上屋矣。 喻曰∶阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜、附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢以纯阴之药，重劫其阳乎？ 观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可咽大黄、芒硝乎？天气 懊蒸，必有大雨，此症倾刻大汗，不可救矣。且既认大热为阳症，则下之必成结胸，更可虑也。 惟用姜、附，所谓补中有发，并可散邪退热，一举两得，不必疑虑。 以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成，冷服后寒战戛齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始着。 再与前药一剂，微汗热退而安。 -《续名医类案》 此医案表现为：身热目赤，将门板放在地上，身伏地上。辗转不快，要求入井，因为地上和井水都凉。从外部症状表现易诊断为阳证。 有一个医生说你病情比较急，应该是大承气。 但是又有欲饮水，但是水给拿到跟前又不想喝，脉洪大无伦，重按无力。 “虚实之要，莫逃乎脉”，通过脉诊有力无力来判别是虚和实，通过虚和实，进一步判断它是阴证和阳证。所以这个医案实际是阴证。 阴证所以此用人参、附子，干姜之症也。 案3 张卿子治塘栖妇人，伤寒十日，热不得汗。或欲以锦黄下之，主人惧。延卿子诊之， 曰∶脉强舌黑而有芒，投锦黄为宜。今舌黑而润不渴 ，此附子症也。不汗者，气弱也，非参、助之不可。一剂而汗。《仁和县志》。 -《续名医类案》 这个医案的关键点是“舌黑而润”同时不渴 我们再辨舌的时候，不管是什么颜色，黑的、白的、黄的、青的，主要就看舌上有没有水分？ 水分表现为什么？轻则为润，重则为逆，然后再重者就滑，再重者一张口口水流下来了，那都说明这是个阴证。 阴证的时候津液不缺，所以不想喝水的，即使想喝也是喜欢喝热饮。这里虽然是有发热的情况，但是舌黑而润，同时口腔不渴。 因此这是个阴证。阴证要就离不开附子 案4 张氏子伤寒四五日，两脉虚微 ，神气昏乱，烦躁不宁，时欲得水，复置不饮 ，弃衣而走，勇力倍常，言语狂妄，不避亲疏。 此阴盛格阳欲脱，外假热内真寒也，欲与理中汤。 咸谓火热有余之症，欲行寒下。 曰∶岂有大热症而不引水自救者？况两脉微弱，明属阴盛阳微，若不急与温补，大汗一至，不可为矣。 前方加人参至四两，煎成冷服。一二时许，狂乱顿止，反见寒栗，欲覆重被，再与前药一剂，神清热退而安。 -《续名医类案》 这个医案的关键点在于，两脉虚微，时欲得水，给他水喝他又不饮。 虽然有神气混乱，烦躁不宁，时欲得水，弃衣而走，勇力倍常，言语狂妄，不避亲疏像是一个阳亢，但实际上脉是虚弱的，给他水不喝，所以这是一个真寒假热，也就是阴盛格阳。 阴盛格阳欲脱，外假热内真寒也。所以给他用阴证的治法。 案5 杨乘六族弟患热症，六七日不解，口渴便秘，发狂逾墙上屋，赤身驰骤，谵妄骂詈，不避亲疏，覆盖尽去，不欲近衣，如是者五日矣。时杨以岁试自苕上归，尚未抵岸。 病患曰∶救人星至矣。问是谁？曰∶云峰大兄回来也。顷之，杨果至，家人咸以为奇。视之良久，见其面若无神，两目瞪视，其言动甚壮劲有力。意以胃中热甚，上乘于心，心为热冒，故神昏而狂妄耳。不然，何口渴便秘，白虎凉膈等症悉具耶？ 及诊其脉，豁大无伦，重按则空。验其舌，黄上加黑，而滋润不燥。 乃知其症由阴盛于内，逼阳于外。虽壮劲有力，乃外假热而内真寒也。 其阳气大亏，神不守舍，元神飞越，故先遇人于未至之前。遂以养荣汤加附子、倍枣仁、五味、白芍，浓煎与之。 一剂狂妄悉除，神疲力倦，熟睡周时方寤，渴止食进而便通矣。 继用补中益气加白芍、五味而痊。 -《续名医类案》 这个医案的发热、口渴、便秘、发狂逾墙上屋，赤身驰骤，谵妄骂詈，不避亲疏，不欲近衣。 这些症状表现都是像热证、实证、阳证。 但是脉诊豁大无伦，重按则空。 所以他是个实证还是虚证呢？答案是虚证 他是阴证还是阳证？再一看他的舌头，黄色，通过黄白定寒热其实是不准确的，而应该通过舌苔上有水没水来辨别寒热。这里虽然是黄黑苔，但是滋润而不燥，有津液，所以能辨认出他是一个真阴证而假阳证，所以是阴盛格阳，真寒假热。所以给他养营汤加附子来治疗。 案6 薛立斋治府庠王以道，元气素弱，丙午丁未二年，以科场岁考，积劳致疾，至十二月间，其病盛作，大热，泪出随凝，目赤面黯，杨手露胸，气息沉沉几绝，脉洪大鼓指，按之如无 ，舌干，扪之如刺，此内真寒而外假热也，遂先服十全大补汤。曰∶既服此汤，其脉当收敛为善。少顷，熟睡，觉而恶寒增衣，脉顿微细如丝，此虚寒之真象也。以人参一两，加熟附三钱，水煎，顿服而安。夜间，脉复脱，以人参二两，熟附五钱，仍愈。后以大剂参、术、归身、炙草等药，调理而安。 -《续名医类案》 脉洪大鼓指，按之如无，也是通过虚和实来帮助我们辨别它是阴证还是阳证。 案7 黄给谏中气大虚，发热自汗喘急。诊之，脉大而数，按之如无。 此内有真寒，外见假热，当以理中汤冷冻饮料。举家无主，不能信从，惟用清热化痰之剂，遂至不起。 《金匮》理中汤∶人参、白术、甘草、干姜。 -《续名医类案》 发热自汗喘急，像是一个阳证，但一诊之，脉虽然大而数，但是重按之如无，这是个典型的阴证虚证。所以内寒假热。 既然阴证，我们就从三阴论治，离不开姜桂附。 案8 叶方伯夫人喘急痞闷，肌肤如灼，汗出如洗，目不得瞑。 诊之，六脉皆空 ，所谓汗出如油，喘而不休，绝症见矣。辞不治，三日而殁。（王氏按∶汗出至三日而后死，此何必不可救？此治脱不必治喘也。 -《续名医类案》 叶芳伯夫人，喘急痞闷，肌肤如灼，温度高热，汗出如洗，目不得瞑。一把脉是六脉皆空，里边是虚的，同时加上汗出如洗，我们就能辨别出来，这是一个什么？阳脱。所以汗出如油，喘而不休，绝症见矣，三日而殁。 案9 患者秦某，13岁，患伤寒重症发烧已20余日不退。其父系云南省昆华医院院长、著名西医秦某，与同道多方救治均不见效，认为已“无法挽救”，无奈邀请先生诊治。 1月7日：发热20余目，晨轻夜重，面色青黯，双颧微红，口唇焦躁已起血壳，日夜不寐，人事不省，时而烦乱谵语，双手乱抓如撮空理线。呼吸喘促，食物不进，小便短赤，大便多日不通。 舌苔黑燥，不渴，喂水仅能下咽二三口，脉浮而空，重按无力。 -云南名医吴佩衡医案 13岁的秦某伤寒重症发烧已20余日不退，请吴老会诊，症状表现：发热20余日，晨轻夜重，面色青黯，双颧微红，口唇焦躁。 此时症状似乎是热盛伤津，津液不足、口唇焦躁，同时热扰心神，日夜不寐，人事不醒，所以烦乱谵语，双手乱抓如撮空理线。呼吸喘促，小便短赤，大便多日不通。舌苔黑燥，燥也是津液不足。 看到这里，所有的表现都像热证和阳证实证，很多人都会选择用苦寒清热的药物去治疗。 但是这里出现一个矛盾问题，这个患者不渴，喂水仅能下咽二三口，脉浮而空，重按无力。 从症状来看，像是阳证，但是通过不渴跟脉来看又是一个阴证。 此时应该如何取舍？ 症状可能有真假，所以脉诊往往有的时候能起到一个决定性的作用，根据脉象，判断这里实际上是一个阴证。这是一个真寒假热、阴盛格阳外越的情况。 治疗就要温阳用姜桂附。 先生认为系“伤寒转入少阴，阴寒太盛，阴盛格阳．心肾不交，致成外假热而内真寒之阴极似阳证。外虽现一派燥热之象，内则阴寒已极，逼阳外浮，将有脱亡之势。” 法当大剂扶阳抑阴，回阳收纳，交通心肾，方可挽回。”拟以白通汤加肉桂主之 附片250g 干姜50g 葱白4茎 上肉桂15g(研末，泡水兑入) 服药后，稍见安静，得寐片刻，面部青黯色稍退而略润，脉象不象前日空浮，烦躁谵语稍宁。但欲寐愈甚，现出少阴虚寒本象，原方再进一剂。 -云南名医吴佩衡医案 以白通汤加肉桂，治疗思路以姜桂附温阳。 吃完药之后稍见安静，得寐片刻，面部青黯色稍退而略润，脉象不象前日空浮了，然后原方再进一剂。 1月8日：热度稍降，唇舌已较润，烦乱亦止。但有时仍说昏话，曾呕吐涎痰一次。遂仍以白通汤扶阳抑阴，交通心肾。附片300g 干姜80g 茯苓30g 葱白4茎 上肉桂15g(研末，泡水兑入) 服药后，当晚烦躁不宁，不能入睡。脉稍有力，热度稍降，神情淡漠，不渴饮。诊为药不胜病，尚须加量，拟大剂回阳饮加味治之。附片400g 干姜150g 茯神50g 炙远志20g 公丁香5g 生甘草20g 上肉桂20g(同前法) 昼夜连进2剂 。 进一剂后，病势大松，烦躁平定，人已安静，小便转长。两剂尽，大便始通，泻出酱黑稀粪三次，发热已退大半，谵语烦乱已停，得熟寐四、五小时。 1月10日：身热退去十之八九，黑苔退去十之六七，唇舌回润，脉已浮缓。病似转安。上方出入加减，但附片用量一直是400g，且昼夜连进2剂，直至l3日，病情稳定向好．经七八天善后调理，终至痊愈。 -云南名医吴佩衡医案 热度稍降，唇舌已较润，烦乱亦止等等。 治疗依然是以姜桂附为主，最终经过七八天善后调理终至痊愈，到最后附片250~400g。 此证发热，口唇焦躁，双额微红，烦乱不寐，小便短赤，大便不通，舌苔黑燥等颇似阳热之象，怎么看都是热证；但从面色青黯，人事不省，不渴，脉浮而空等症判为内真寒而外假热，“阴寒已极，逼阳外浮，将有脱亡之势”，其认证之准确，令人不胜钦佩。 毅然投以大剂白通汤，不夹一味阴药，每一诊，随时调方，附片从250g增加到400g，且日进2剂就是800g，终于救治如此危症确实惊世骇俗，真善用附片大家也。 当时有一学者曾题嵌字联盛赞先生：“济世全凭寸心无任钦佩，处方独具斗胆谁能抗衡”。 郑钦安说“医者不难于用药而难于识证，亦不难于识证而难于识阴阳。” 所以医案最核心最重要的点就是把阴证阳证辨别清楚。 如果把三个病位两个病性确定了，阴阳确定了，下一步治疗就很简单了。 所以临床当中提高临床疗效的关键，就是辨证！ 10 19年11月份，患者咳嗽， 咳嗽只是一个症状，我们首先说察色按脉、先别阴阳，这个咳嗽患者是阴证和阳证，咳嗽无法体现。 望诊，患者面色暗，是像阳证还是像阴证？ 大便溏，这是阴证还是阳证？ 小便频，这是阴证还是阳证。 后背凉，这是阴证还是阳证？ 脚如冰，这是阴证还是阳证。 脉弱，舌淡，这是阴证还是阳证？ -马家驹老师医案 通过以上描述我们可以辨认出这是一个阴证。 既然是阴证，它的大体治法就是温阳，没有明确的表证存在，因此是一个里阴证，所以诊断认为是太阴病。同时舌苔厚、大便溏、尿频，有津液代谢的问题，因此我们认为这是一个太阴病的痰饮水湿。 用半夏厚朴汤合五苓散，加干姜，整个治疗思路就是温阳行气化痰。 所以他自己说服用药感觉很好。药还有4天。还没吃完就感觉很好。 11 一个高中生。09年肺炎后，间断咳嗽至今，多家医院治疗欠佳。舌苔白腻，脉沉弱 通过舌脉判断是阴证，苔腻有水饮。 所以诊断是里阴证的痰饮水湿。 从痰饮论治，患者自己说慢性咳嗽吃了几天汤药之后就基本不咳了，所以辨证准确是获得疗效的前提。 12 患者感冒发热一周，最高体温38.2° 症状表现为：发热、恶寒、身疼痛、头痛、咽痛，有表证存在。 脉沉细弱，虽然有口干、口苦、饮凉、鼻息热的表现，但是脉沉细弱，舌苔润。 -马家驹老师医案 通过舌脉，我们认为这是一个阴证。同时有表证存在，诊断为少阴病。 因为有头痛存在，所以表相对比较实，所以用麻黄加附子来配，用麻附甘加干姜，整体思路是温阳加解表，符合少阴病的治疗方法。 所以吃完药之后让他发汗，服药后有汗出。 目前发热、恶寒、身痛、咽痛都没有了。 咳嗽还没有好，脉依然沉细弱。 此时表证解决了，所以去麻黄继续温阳益气补血。从阴证论治。 这个医案是通过舌脉帮助我们确定阴证，然后治疗的。 |
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