骨科集采，“从国家医保的层面，利大于弊；从医生的层面，弊大于利；从患者的层面，能否实现患者的利益最大化，也许还要打个问号”。集采抑制了“过度医疗”，但还需要担心“医疗不足”的情况出现。
不过，尽管可能早期会有些阵痛，一些骨科医生相信，集采、DRGs支付改革、多点执业等一些列有连续性的政策，在更深远的层面，将扭转目前骨科患者“重耗材、轻技术”“重手术、轻康复”的诊疗方式。目前，已有上海的医生开始探索在诸如“复动肌骨”这样的康复机构多点执业。
集采后，在大骨科，决定医生收入的将不再是手术所用的耗材价格，而是诊疗能力和技术水平，医疗行为将有望回归到患者利益最大化的本质。甚至，与国际接轨的运动医学，与人口老龄化相关的康复医学，都将因而获益。今天医贰叁云学院再带大家一起回顾一下骨科大咖们的诊疗经验与手术技巧。
外侧加压传经典
后侧防滑赶时髦
一旦骨质很疏松
钢筋水泥一起上
我们知道治疗的原则。刚才说过了，要尽早复位石膏固定。确定解剖复位和坚强固定了，能让病人早期的做活动。
怎么判断踝关节是稳定的呢？
如果你这个踝关节骨折，虽然是关节内骨折，但是关节是稳定的，当然可以采取保守治疗。我们刚才已经出现这个图了，就是这种环形结构。
距骨就是它的领头羊。你判断这个踝关节骨折以后是不是稳定？就看这个环形结构是几处损伤了。
如果单纯一处损伤了，比方说我们常见的外踝的骨折，下胫腓是好的，内侧结构也是好的，单纯外踝骨折了，距骨还是稳定在踝穴里的，这时候整个踝关节是稳定的，保守治疗是可以的，也是安全的。
如果你判断两个结构都损伤了，这时候踝关节却出现严重的不稳定，这时候就需要手术治疗。
稳定这三个结构中的两个结构或者是三个结构都采取稳定的办法，这样的话踝关节才能保证它是稳定的。
这个环形结构，我希望大家记在脑海里头。这是neer在1953年就提出来的，很有实践意义，也是很通俗的。
我们分别说说这几个部位：踝关节骨折这三个结构：内侧、外侧、后侧，以及下胫腓。
4.1【外踝篇】
至于外侧，就是外踝骨折了。
比较简单就是皮下，也没有什么重要的结构。大家知道，这就是一个标准的AO操作。它一般的都是短斜型或者螺旋型的。
比方说旋后外旋，它的很经典的骨折线，就是从前下到后上。这个就需要AO的技术来做到坚强固定。
解剖复位，你可以看到我们这图示里头。先复位，巾钳先夹住，然后用一个拉力钉把骨折先加压固定，然后再用一个中立的钢板来做一个保护加压的固定。这是我们非常常见的，经典的AO的手术操作。
现在也有很多人根据外踝的损伤机制，它是距骨向旋后外旋顶这个外踝造成的前下到后上的骨折线，远端是向后方移位的。
用一个所谓滑动钢板，从后侧固定外踝。这样的话，更符合它的受伤机制。逆着它的受伤机制，这样固定会更牢靠，更符合生物力学。这也是比较时髦的一个固定方法。有很多文献来支持这个（方法）。
我们知道防滑这种方法呢叫防滑钢板的固定。它有很多优点，比方说它在后侧，你从后往前打这螺丝钉，就不要担心。钉子会不会进关节。
文献认为这种固定方式是更符合生物力学的原理。另外它放在后侧，就免得你放在皮下，外侧皮包骨头这样可以摸到这些钢板和螺丝钉，病人会觉得不太舒服。
后踝可以用一个切口，用这个后侧外踝的固定，再做后踝的固定，用一个切口就可以解决，这是它的一个优点。现在也比较时髦，很多人用防滑钢板治疗。
但是也有文献报道，这两个固定的效果是一样的，并发症的出现率也是一样的。它的金标准还是我们常规用的外侧放置钢板。
有一种病人是有一定的优势：就是严重骨质疏松的病人。
因为刚才我说了，防滑钢板更符合外踝损伤的力学的机制，所以放在后侧。对于特别骨质疏松的病人，比放在外侧更有优势。
此外，除了这些经典的固定和防滑钢板，也有一些其他的固定方式。要根据病人骨折的类型来选择。比方说骨折块比较小，外踝是一个撕脱骨折，是受张力的一个损伤，我们也可以用张力带来固定。这也是很巧妙的一个办法。
你看我这个X光片显示的就是一个经典的固定方式。先用拉力螺钉把骨折端直接加压，再用一个中和或者保护钢板来保护你所取得的解剖复位和加压固定。这是很经典的一个办法。
那么严重骨质疏松的病人呢？你要想到要用钢筋水泥。
就是说太骨质疏松了，你用螺丝钉可能都不能把持外踝骨折的复位，这时候要想到先用克氏针。先把它复位的外踝用克氏针临时固定，然后在外侧再用钢板，很可能那个螺丝钉会跟克氏针有一些冲突、打架的情况。
这是我们所希望的。因为螺丝钉跟钢丝卡在一起呢，会更稳定。这是我们所谓钢筋水泥的固定。
对于粉碎骨折呢，有时候我们找不到参照物的时候，一定要谨慎。
有时候需要更多的透视，或者跟对侧比较，或者用Coin sign（硬币征），环形的体征来确定。腓骨没有短缩和旋转畸形，这是很重要的。
粉碎骨折你找不到标志，用桥接的固定，一定要保证腓骨的长度和旋转。这是外踝的固定。
（未完待续）
