反复发热、头痛1年余，这个病因不简单！

神经内科护理学 2023-05-14 发布于北京

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*仅供医学专业人士阅读参考

不期而遇的疾病比比皆是，但是作为一名神经内科医师，秉承初心，方能砥砺前行。

撰文 | 王璐璐

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头痛、乏力、发热、意识模糊……多次院内会诊方才明确诊断！

新冠疫情期间，任何“发热”都让人头皮发麻，在第八届中南大学湘雅医院神经内科青年医师年度病例报告会上，周小良医生带了了《不期而遇的“发热”》病例精讲，下面让我们一起回顾学习！

病例介绍

患者女性，56岁，已婚，汉族，农民，于2022年11月24日入院。

▌主诉：反复发热、头痛1年余

▌现病史：

2021年10月无明显诱因出现发热、头痛、右侧肢体无力、吐词不清、呕吐、嗜睡、听力下降等症状，发热为间断低热，以下午晚上为主，就诊于当地县医院，查脑脊液压力正常，脑脊液蛋白678.90mg/L，头颅MRI提示：左侧额颞顶部多发病灶改变，MRV提示左侧横窦显影欠佳（见图1），诊断考虑“大面积脑梗死、颅内静脉窦血栓形成”，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染及阿昔洛韦抗病毒21天治疗、护脑、抗凝（只用1天，因消化道出血改为抗血小板聚集治疗）等对症支持治疗后，患者症状完全缓解；出院后未规律服用药物；

2022年1月7日复查头颅MRI提示病灶范围较前减少（见图2）；

2022年1月20日患者出现再次发热、头痛、头晕，症状基本同前，当地县医院查脑脊液压力正常，脑脊液白细胞数20X106/L，余化验指标未见异常，考虑病毒性脑炎，再次给予抗病毒治疗，患者复发缓解症状共出现3次，经治疗后，患者症状完全缓解；

2022年6月15日患者复查头颅MRI提示病灶范围较前明显减少，MRV提示左侧横窦显影较前清晰（见图3）；

2022年8月12日患者突然出现眩晕、意识丧失、右上肢抽搐，入住当地ICU，予以抗病毒控制癫痫，出院后未规律服用抗癫痫药物；

2022年8月29日患者出现右侧肢体无力、吐字不清，考虑脑梗死，完善头颅MRI提示头颅MRI提示左侧大脑半球梗死病灶，头颅MRA未见异常（见图4），给予抗板、护脑等治疗后好转；

2022年11月2日患者再次出现发热、意识障碍，当地医院查脑脊液压力正常，脑脊液白细胞数8X106/L，脑脊液蛋白538mg/L，复查头颅MRI提示大脑半球多发病灶改变（见图5）。当地考虑“病毒性脑炎”并予以阿昔洛韦抗病毒、护脑等对症治疗后，患者症状未见明显缓解为求进一步诊治，就诊于我院。

▌既往史：曾有“颈动脉斑块、脑梗死”等病史，有“甲状腺功能亢进”病史。

个人史、家族史、婚育史均无特殊。

▌入院查体：体温：36.1℃，血压：115/71mmHg。神志清楚，检查合作。甲状腺视触诊（-）心肺听诊无异常，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

▌神经系统专科查体：

神清，精神稍差；语利；记忆力定向力无异常；

双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射可，眼球活动可，无眼震。

额纹正常对称，双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，双侧咽反射正常，舌肌无萎缩及震颤。

四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射正常对称；深浅感觉正常对称；

病理征阴性；共济运动可；脑膜刺激征阴性。

▌入院后辅助检查：

体温曲线提示入院后5天体温有一过性低热，体温波动于37.3-37.5℃（见图6）。

心肌酶+肝功能+血清同型半胱氨酸+血脂+肾功能+E4A+血糖示：甘油三酯（TG）2.9mmol/L，肌酸激酶35.0U/L，余正常范围；

免疫全套+RF+CRP+抗O测定（ASO）：补体C3：7320mg/L，免疫球蛋白M：3360.0mg/L，C-反应蛋白8.22mg/L；

病毒全套：腺病毒抗体lgM弱阳性，柯萨奇病毒抗体lgM阳性，余阴性；炎症因子四项：白介素-1β：11.1pg/ml；

全血细胞计数+五分类、尿酸、乳酸、结核抗体、糖化血红蛋白、血沉、新C12、HIV抗原/抗体联合检测。

梅毒螺旋体抗体、免疫球蛋白G4、NT-proBNP+降钙素原全定量法、丙肝抗原抗体检测+乙肝三对检查、血管炎三项定量+抗CCP抗体测定+抗中性粒细胞胞浆抗体、EB病毒DNA定量检测+巨细胞病毒DNA检测、凝血常规及相关项目回报正常。

甲功五项：T3、T4、TSH正常；抗甲状腺球蛋白（A-TG）>1000.001U/mL，甲状腺过氧化物酶抗体（A-TPO）>1000.00IU/mL；

维生素测定全套正常；ANA谱测定+抗心磷脂抗体+狼疮全套：抗核抗体阳性（1：80颗粒+核仁型）余阴性；

血、尿轻链测定、易栓症与DIC相关检测正常；

血管内皮生长因子：血管内皮生长因子322.0pa/mL；

性激素全套、粪便常规+大便隐血试验阴性；血IEF①（lgG+A+M）+血IEF②lgD+游离轻链、尿免疫固定电泳正常，复查血病毒全套：腺病毒抗体lgM弱阳性，余正常；

脑脊液常规：颜色红色，透明度混浊，凝固状况无凝块，潘氏试验阳性，细胞总数20032.0x106/L，白细胞数22.0x106/L，多个核细胞55.0%，单个核细胞45.0%；

脑脊液生化检测：微量蛋白0.72g/L，葡萄糖2.84mmol/L，乳酸脱氢酶24.0U/L，腺苷脱氨酶1.1U/L，氯125.6mmol/L；同步E4A+血糖：葡萄糖5.96mmol/L，钠139.1mmol/L，氯103.0mmol/L；脑脊液免疫全套：免疫球蛋白G 0.12g/L，免疫球蛋白A17.8mg/L，免疫球蛋白M23.6mg/L；脑脊液新型隐球菌（墨汁染色）、革兰氏染色、自动涂片抗酸染色阴性。脑脊液病毒全套、脑脊液培养阴性。血、脑脊液自身免疫性脑炎谱10项阴性。脑脊液宏基因组学检测阴性。

血尿遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱分析：本次检测结果显示氨基酸及酰基肉碱无显著异常。

彩超头面部及颈部：1.甲状腺实质弥漫性病变 2.甲状腺左侧叶及峡部实质性结节：TI-RADS3类 3.左侧颈部VI区淋巴结肿大。彩超腹部：左肾囊肿。

胸部CT：1.细支气管炎，右中肺内侧段，左上肺下舌段及双下肺少许炎症。2.甲状腺双侧叶密度不均，建议结合彩超检查。

耳鼻喉检查：慢性化脓性中耳炎（右）。完善耳乳突HRCT平扫三维成像：右侧颈静脉球高位。

诱发电位：1.视觉诱发电位示双侧视通路受损。2.听觉诱发电位未见明显异常。3.双侧主观听阈升高。

磁共振桥小脑角区平扫增强薄层：1.右侧椎动脉颅内段走行迂曲，相应层面延髓受压，请结合临床。2.所示右侧额顶叶及左侧额顶颞枕叶异常信号灶同前，原因待查：免疫相关性病变?中枢神经系统血管炎待排（见图7）。

脑电图：普遍轻度异常脑电图（基本节律差，波幅偏低，慢波稍多见）。

CT颅脑平扫+脑静脉（窦）成像CTV：1.左侧额顶颞枕叶及右侧额顶叶异常密度灶，性质待定，建议结合MRI。2.右侧颈静脉球高位。3.右侧椎动脉颅内段走行迂曲，相应层面延髓受压。4.脑静脉（窦）成像CTV未见明显异常。

MoCA及MMSE、心电图、妇科B超（-）

图1 MRI示左侧额颞顶多发病灶，MRV提示左侧横窦显影欠佳

图2 MRI示左侧额颞顶病灶范围较前减少

图3 头颅MRI提示病灶范围较前明显减少，MRV提示左侧横窦显影较前清晰

图4 头颅MRI提示左侧大脑半球梗死病灶，头颅MRA未见异常

图5 头颅MRI提示左侧大脑半球多发病灶改变

图6 体温曲线

图7 入院时头颅MRI

图8 出院时头颅MRI

▌初步诊断：

患者中年女性，反复发热、头痛1年余，间断肢体无力、抽搐、意识障碍等，查体示精神稍差，颅脑MRI提示颅内多发病灶，缓解复发。

结合患者病例特点，定位诊断考虑颅内多发改变；定性诊断不排除由感染、炎症免疫、代谢、血管、肿瘤等病因所致。

根据入院后辅助检查结果，请内分泌科会诊意见考虑桥本甲状腺炎。耳科会诊考虑双耳混合性聋

▌综合诊断：

根据患者病灶特点提示颅内多发病灶改变，结合脑脊液检查结果提示病原学未见明显异常，暂不考虑病毒感染。患者颅脑核磁检查未见相关影像学证据，暂排除肿瘤、血管炎。患者脑脊液无特异性抗体，但甲状腺抗体明显增高，不排除桥本脑炎等罕见的自身免疫性脑炎。患者出现反复头痛、有卒中发作、肌阵挛、听力下降，病灶基本在皮层，不排除线粒体肌病脑病伴高乳酸血症及卒中样发作（MELAS）。建议患者完善相关检查明确诊断，但患者及家属由于经济原因拒绝。

▌治疗：

予以阿昔洛韦抗病毒0.5gq8h、鸡尾酒疗法、护脑、护胃、急性期激素减轻水肿、维持水电解质平衡等对症支持治疗。

出院前复查磁共振颅脑平扫增强+DWI：1.右侧额顶叶及左侧额顶颞枕叶异常信号灶部分范围较前缩小、强化较前减轻，原因待查。建议结合临床病史及治疗史。2.脑室旁白质高信号（可能血管源性）同前，Fazekas1级。（见图8）。患者头痛明显缓解出院。

随访：1周随访患者一般情况良好，未有症状复发。

小课堂

▌线粒体肌病脑病伴高乳酸血症及卒中样发作（MELAS）

临床表现异质性大：以卒中样发作为主要表现；卒中样发作首发症状为头痛、呕吐、癫痫及其它偏瘫、失语、偏盲、视物模糊；运动不耐受精神症状，意识障碍等；也可伴其它发育异常；

多同时伴有糖尿病、神经性耳聋、线粒体肌病、线粒体心肌病等系统病变；

感染、劳累等为常见诱因；

头颅影像学检查显示绝大部分患者病变累及枕叶和颞叶，部分累及顶叶，少数累及基底节区、小脑、脑干及额叶，并以皮层受累为主，随着病程进展，基底节区可出现对称或不对称损害、脑萎缩和脑室扩大，亦可出现基底节区和小脑钙化。

肌肉组织病理学：肌活检；改良Gomori（MGT）染色可见典型的破碎红纤维（RRF），电镜下可见异常线粒体及晶格状包涵体。

线粒体基因检测：金标准。

目前MELAS的治疗主要是改善临床症状和预防卒中样发作、控制癫痫。

（鸡尾酒疗法）主要是补充能量及代谢所需的辅酶，如ATP、辅酶A等；肌酸、肉碱、烟酰胺、硫胺素、核黄素、L-精氨酸等；鼓励食用清除自由基的食疗：粗粮；土豆、西兰花、西红柿等青菜；辅酶Q10、谷脱甘肽、维生素C、维生素E、细胞色素C、硫辛酸等清除自由基；大剂量B族维生素和辅酶Q10可降低血乳酸和丙酮酸水平，减轻血管性水肿。

▌自身免疫性脑炎之桥本脑炎

当满足以下六项条件时，即可作出诊断：

1.伴有癫痫、肌阵挛、幻觉或中风样发作的脑病

2. 亚临床或轻度明显甲状腺疾病（通常为甲状腺功能减退）

3.脑MRI正常或非特异性异常

4.血清甲状腺（甲状腺过氧化物甲状腺球蛋白）抗体的存在

5.血清和脑脊液中缺乏特征良好的神经元抗体

6.合理排除替代原因

★ 现场点评

杨欢教授：

此病例是一个开放性病例，患者就诊时间较短，很多检查尚未完善，目前尚不能确诊。题目为“不期而遇的发热”，但是全篇并没有解释发热的原因是什么，虽然外周血有过病毒抗体的阳性，我考虑还是与慢性中耳炎引起的发热有关。

主管医师结合患者病例特点及相关检查，考虑线粒体肌病脑病伴高乳酸血症及卒中样发作，但患者并未完善肌肉活检、基因检查等，暂没有明确诊断MELAS的诊断标准，所以目前仍是悬而不决的问题。自身免疫性脑炎诊断标准中提示要对未知抗体高度重视，因此要加强对较多抗体的检测。

从这个病例得知，当患者体内抗体数值增高时，要判断是责任抗体还是伴随抗体。责任抗体经过治疗后会随病情的好转而逐渐下降，由此可以从另一角度通过观察抗体下降的情况来观察病灶和临床症状。这个病例可以留给大家思考的空间，可以较好的锻炼临床思维。

周文斌教授：

这是一个非常精彩的病例，患者反复出现发热头痛、卒中样发病、癫痫等症状，自身免疫性脑炎如桥本脑炎以及代谢疾病线粒体脑病均有可能。桥本脑病是自身免疫性脑炎的一种，主要表现为血管炎和和脑病等症状，多数精神症状明显而颅脑病灶较少见，此患者有多发颅内病灶，病灶此起彼伏，未规律免疫治疗也有过基本完全消失，不符合桥本脑病的一般病灶特点，且本例患者也未见明显精神症状等其他自身免疫性脑炎常见症状。结合患者临床表现、影像学特点，虽未完善线粒体基因等相关检测，我也更倾向于MELAS。

不期而遇的疾病比比皆是，但是作为一名神经内科医师，秉承初心，方能砥砺前行。

点评专家简介

杨欢教授

中南大学湘雅医院神经内科教授、主任医师，神经免疫与神经肌病亚专科主任，博士生导师。
现任中华医学会神经病学分会神经免疫学组委员
周围神经病协作组成员
湖南省医学会神经病学专业委员会委员、神经免疫学组组长
湖南省免疫学会常务理事、神经免疫分会理事长
湖南省康复医学会常务理事、肌病和周围神经病专业委员会主任委员
湖南省罕见病学会常委
湖南省医学教育科技学会新技术专业委员会常委
《中华神经科杂志》、《中华全科医生杂志》等杂志编委，SCI期刊《Journal of Neuroimmunology》副主编
获得包括6项国家自然科学基金，1项“教育部新世纪优秀人才基金”等课题
参加制定美国NIH《重症肌无力临床前实验标准指南》
擅长神经免疫病（重症肌无力、多发性硬化、视神经脊髓炎、自身免疫性脑炎等）以及肌肉病和周围神经病的诊治。尤其是神经系统罕见病、疑难病的诊治。

点评专家简介

周文斌教授

男，神经病学博士，中南大学湘雅医院教授，硕士生导师，湘雅常德医院神经内科主任
任中国免疫学会神经免疫分会委员，中国医师协会神经免疫学组委员，湖南省康复医学会神经康复专业委员会常务委员，湖南省神经电生理委员会副主委，《中国免疫学》特约审稿人，《中国神经病学与神经免疫学杂志》编委
获得国家专利1项
共发表学术论文60余篇，其中SCI论文10篇
参与《神经内科主治医师1000问》、《神经内科常见病用药》、《临床医学职称晋升考试要点与题解》等著作编写
主要研究方向：神经免疫学脱髓鞘疾病多发性硬化。擅长神经免疫与肌病，如多发性硬化等常见神经系统免疫性疾病的临床诊治