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今天是我写日记的1691天。 师姐问:桂枝加龙骨牡蛎汤与二加龙骨牡蛎汤在临床中运用的鉴别。  桂枝龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》卷上血痹虚劳病脉证并治第六:男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷（一作冷）。夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛）发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精；脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。 具有调和阴阳，镇静敛阳作用，治疗失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精；男子失精，女子梦交。 组成:桂枝 芍药 生姜（各三两） 甘草（二两） 大枣（十二枚） 龙骨 牡蛎（各三两） 就是在桂枝汤基础加强壮收敛的龙骨牡蛎。 六经:太阳阳明合病。 在临床中我的运用体会是:惊悸，心烦，失眠，汗出，脉浮弱等为临床症状反应。 二加龙骨牡蛎汤出自: 《小品方》云：“虚羸浮热汗出者，除桂枝加白薇三分、炮附子三分，又名故曰二加龙骨牡蛎汤。 组成:龙骨、甘草(炙)各二分，牡蛎三分(熬)，白薇三分，附子三分(炮)，芍药四分，大枣四枚(擘)，生姜五分。 桂枝加龙骨牡蛎去桂枝，加附子，白薇。 因为汗出津血更虚，不能在用桂枝解表，这与《伤寒论》第28条有异曲同工之妙。 表阳证陷入了阴证，所以需要加附子强壮机能，与生姜形成温阳解表，与82条真武汤一样的含义。 白薇，清阳明的虚热。 二加龙骨牡蛎汤属于少阴阳明合病。 一个年轻的男孩，走进我的诊室，有点不好意思。 我问:小伙子，怎么了？ 他说:你这里看男科的疾病吗？ 我说:你说说看怎么了。 他:最近觉得身体很不舒服，很疲劳，频繁的遗精。说完，他有点不好意思。 我:这个没有什么，年轻的时候很多人都会有。 我明白了他的顾虑及担心，由于频繁的遗精，身体很疲劳，现在已经高三了，觉得比较紧张，而自己又被这样的一件事困扰。 通过收集四诊资料:频繁的梦遗，汗出明显，疲劳乏力，口干口苦，胸胁满，怕冷，钦州8月的大热天，穿着两件衣服，进到中央空调的医院觉得发冷，整个人瘦瘦的，失眠，难以入睡，脉沉细，舌淡红苔白。 前面的医生用了很多填精补肾的药，服用后觉得更明显，上火明显。 补肾这条路，已经用过，走不通了，就不能继续用了，我觉得前医都是犯了一听到遗精就是肾虚原因，没有从患者当下的症状反应来进行辨证。 重审症状，其实不难辨证，只不过是不同的辨证思路，首先，患者明显的是表未结，而且这个表是表阴证，依据如下: 汗出，怕冷，为表证，疲劳，乏力，脉无力，为阴证，所以为表阴证。 口干口苦，胸胁满，为典型少阳证。 所以六经辨证:少阴少阳合病。 辨方证:桂枝加附子、龙骨牡蛎汤，四逆散。 桂枝15g，白芍15g，生姜10g，大枣10g，炙甘草6g，蒸附片6g，生龙骨30g，生牡蛎30g，柴胡15g，枳壳15g 由于不方便来看，我开了7剂，同时，叮嘱他其实不想过度的担心及紧张，即使高三了，每天最少拿出三十分钟来运动，这样张弛有度，才能应付整个紧张的高三生活。 他说:自己一直很紧张，很担心，担心伤了肾精，所以心神不宁的。 临近下班，没有多少人了，我与他聊了三十分钟，慢慢的解开了他心理的困惑。 第二诊的时候，还是周六准备下班的时候过来的，看到了他一直紧拧的眉头，有了些舒展，他说，虽然还有，但是自己坚持运动，睡眠也慢慢改善了，舌淡苔白腻，晚上会醒来夜尿两次，整体睡得还不是很好，脉无力，守上方蒸附片10g，茯苓20g，白术15g。 三诊:已经过了两周，各方面的症状都有所好转，两周有两三次遗精，汗出也减少，基本能够入睡，怕冷也好点了，时有一次夜尿，由于高三学习的紧张，不想再继续服中药，我叮嘱他继续按照现在的生活方式生活，以后即使出现一次，也不要紧，是很自然的现象，需要坚持运动，多与同学们交流，不用太过担心。 《伤寒论》的第20条，桂枝加附子汤，是漏汗，本患者，其实也是一种漏，有表阴证的临床表现，很多医家用桂枝加附子汤治疗各种漏，漏汗，脑脊液漏，鼻涕，遗精等，我觉得还是要辨证，不是说一看到各种漏，都用这首方，本患者还是比较符合的，学习了经方后，不难辨证。第二:这个患者很多人可能忽略了少阳证，由于时间比较久，有伴表半里少阳证，所以我和了四逆散，这个也挺关键，患者反复治疗不好，心理压力加上学习压力，气机不畅，治疗这类遗精，慢性前列腺，男性不孕等患者，我发现很多人都有少阳证，而偏偏会很多人去补肾，整个中焦都是郁滞的，这类患者是补不进去的，越补越上火，越累，症状越重，所以，我往往从少阳入手。 可以用二加龙骨牡蛎汤吗？ 桂枝加龙骨牡蛎汤证，出自《金匮要略·血痹虚劳病篇》，主治“失精家”太阳阳明合病证候。以桂枝汤解太阳外证，复加龙、牡清里热收敛浮越。胡希恕先生指出，通观仲景之书，生龙骨、生牡蛎均为强壮性的收敛药，有一点补虚作用，主治烦、惊、不寐等心神症，尤其是有治胸腹动悸的特能。 治方中还加入了附子、白薇，即成为二加龙骨汤，是《金匮要略·血痹虚劳病篇》桂枝加龙骨牡蛎汤后的附方，引自《小品方》“虚弱浮热汗出者，除桂枝加白薇附子各三分，故曰二加龙骨汤。” 适用于少阴表不解，又兼里热见自汗盗汗、多梦失精者。 患者里热不明显，所以我最后用了桂枝加附子，加龙骨牡蛎汤。 治疗这个病人，我觉得取效的一点还是很重要，作为医生，能够倾听患者内心的困惑，但现在大家都太忙了，病人又多，有时根本来不及倾听，患者心理调摄也很重要，青少年往往效果比较好，他们还没有像成年人那样背负那么多复杂的压力，有时，一两次效果就跟很好，特别是跟情绪，压力有关的症状。 林佳明，副主任医师 从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了14期全国基层经方传承班。 学生来自全国各地，利用周末在基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。 2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》，算是对自己学习经方6年的一个小结。  崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症、反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。 擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。 形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。 欢迎加我的微信，可以交流、学习中医，在中医路上一起成长。 关注我的另外一个公众号，可以交流、学习中医，在中医路上一起成长。 |
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