赵明君杏林录（胸痹心痛合并汗证）医案一则

德寿堂图书馆 2023-05-15 发布于黑龙江

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初诊

程某某，女，61岁，2021年12月28日初诊

主诉

发作性胸闷、气短10年余，加重伴汗出3月余

病史

患者自诉10年前无明显诱因出现胸闷、气短，尤以夜间为甚，近来时时汗出、动则益甚，尤以头面、手心多见。因上症反复，曾多次在多家医院住院治疗，多次口服中药，疗效皆不佳；患者高血压病病史13年，规律口服“苯磺酸氨氯地平片”（5mg qd）、“厄贝沙坦”（150mg qd），血压控制良好。初诊时症见：胸闷、气短，头面、手心多汗，精神欠佳，食纳欠佳，夜休差，二便正常。查体：血压120/75mmHg（服药后），心率68次/分，律齐。舌红，少苔，脉细弱。

辅助检查

心电图示：窦性心律，ST中度压低（陕中大附院 2021-12-28）

行SAS量表计分：55分；轻度焦虑状态

行SDS量表计分：58分；轻度抑郁状态

诊断

中医诊断：胸痹心痛合并汗证--气阴两虚证

西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛

心功能Ⅱ级

高血压3级（极高危）

焦虑抑郁状态

方药

上方7剂，日1剂，水煎500ml，分2次早晚分服。

二诊

患者诉服上方7剂后，胸闷、气短均较前明显缓解，出汗减少，精神状态较前好转，食纳增加，夜休好转，二便正常。舌红，少苔，脉细弱。患者自诉活动后仍稍有汗出，故二诊时在上方基础上加用五味子6g、浮小麦改为30g，意在收敛固涩、益气生津，继服14付，日1剂，水煎500ml，分2次早晚分服。

按语

1.根据本案患者症状及发病情况，其应属中医“胸痹”“汗证”范畴。汗出为临床上常见症状之一，病因复杂，如外邪侵袭，营卫失调，阳热亢盛，迫津外泄；或阴阳亏虚，汗失统摄；或津血不足，化源匮乏等，皆可引起异常出汗。《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗”，汗液的分泌和排泄有赖于营卫之气对腠理的开阖作用：腠理开，则汗液排泄；腠理闭，则无汗。津液之生成、输布、排泄发生障碍，皆足以影响汗液之宣泄，或当汗出而无汗，或不当汗出而汗多，或仅见身体某一局部汗出，凡此种种皆统称为汗证。汗证虽然算不上大病，却给患者生活、工作、学习带来不便甚至痛苦，同时也是身体内部疾病一个不可小视的信号。汗证是内在疾病的外部表现，如自主神经功能紊乱、甲状腺疾病、结核病、糖尿病、更年期综合征、心血管疾病等均可出现汗证。汗证的病因和病理变化非常复杂，涉及到很多疾病，因此必须明确是功能性失调还是器质性疾病引起；治疗更是要从阴阳、气血、五脏六腑、原发疾病结合时令全面调摄才可痊愈。

2.本案患者为老年女性，曾就诊于多家医院，平素体虚，初诊时见胸闷、气短、头面部及手心大量汗出，此为患病多年，正气不足，无力推动血液运行，瘀阻心脉，进一步发展耗伤肺气，肺与皮毛相表里，肺气不足之人，表虚不固，腠理开泄而致汗出，或阴精亏虚，虚火内生，阴津被扰，不能自藏而外泄。本案患者舌红，少苔，脉细弱，为气阴两虚之象。基本治则以益气养阴为主，辅以活血化瘀。重用黄芪、浮小麦，二药合用，相辅相成，益气固表止汗力彰。桂枝通阳固表，使卫强表固；白芍敛阴止汗，使营阴内守。若仅以桂枝，于营弱不利，若单用白芍，对卫强有碍。二药配伍，一温一寒，一敛一散，针对卫强营弱，可调和营卫；白芍得桂枝，使滋而能化，桂枝得白芍，则既汗而有源；相制相成，使散中有收，既汗得补。丹参、红花、牡丹皮三药共用，共奏养血活血，化瘀止痛之功；佛手、合欢皮共用，理气疏肝、解郁安神；麦冬滋阴，生龙骨、煅牡蛎同用，重镇安神。龙骨得地阴而长，牡蛎得水液而生；两药皆具养阴之功，潜阳之力实质上是龙骨、牡蛎养阴所为；若以火煅之，其元阴之气伤，则使补益之力减，潜阳之功去；酒萸肉收敛止汗，味酸而涩，具有明显的敛汗作用，针对体虚而虚汗不止，伍龙牡以增敛汗之效；炒鸡内金健脾和胃，以防龙牡伤胃。二诊患者自诉汗出较前明显减少，仅在活动后稍有汗出，加用五味子、浮小麦加量，意在收敛固涩、益气生津。诸药同用，上症自除，效佳，故记之。