由四川大学华西医院神经内科刘鸣教授牵头与国内外知名脑血管病防治专家合作完成的论文《中国脑卒中防治：进展与挑战》，近期于《柳叶刀·神经病学》杂志在线发表。该论文对2007 年~2018 年间中国脑卒中疾病负担和防治相关的研究数据进行了时间和空间多重对比和全面分析，指出了中国脑卒中防治的现状、取得的进步和面临的挑战，并提出了对脑卒中防治的可行策略。本期我们邀请刘鸣教授做一解读。
刘鸣教授
中国脑卒中防治挑战和机遇并存
脑卒中是脑血管堵塞或破裂引起脑梗死或脑出血而导致的神经系统临床急症。中国脑卒中患病人数高居世界首位，脑卒中所致伤残调整生命年也高于其他所有疾病。
疾病负担将持续增高
脑卒中发病率在过去20年呈上升趋势，这与其他发展中国家一致，但与发达国家的下降趋势相反。脑卒中及其相关危险因素负担呈现北方高、南方低，并且农村高于城市的特点。
由于中国人口老龄化持续加剧、高血压等危险因素控制欠满意，以及专业化脑卒中医疗资源地域和城乡分布不平衡等问题，脑卒中的疾病负担将持续增高，给中国社会带来巨大压力。其中，东北脑卒中危险因素控制不佳以及西南的医疗资源相对不足是较为突出的问题。
东北地区脑卒中及高血压等危险因素的患病率高于其他地区。脑卒中的死亡/发病率比（MIR）在东部和南部沿海地区最低、西南地区最高，提示我国脑卒中医疗资源可及性和质量水平在各区域分布不均，这一分布与国内每1000人注册医师数量以及授牌卒中中心的分布呈东高西低一致。
近10年来，城市居民脑卒中患病率呈平稳趋势，而农村患病率显著上升，并在2013年达到城市水平，同期脑卒中死亡率农村持续高于城市。
另外，与发达国家相比，我国脑卒中患者发病年龄偏低，平均年龄65岁左右，而发达国家这一年龄在75岁左右。此情况可能与中青年人吸烟、饮酒等不良生活习惯相关。
我国急性脑小血管病（包括高血压相关的脑出血和腔梗）和脑梗死患者伴颅内动脉狭窄的比例较高，而心源性脑梗死在缺血性脑卒中的占比较低，可能与患者发病年龄轻及房颤的诊断不足有关。
脑卒中预后逐渐改善
2007年以前，我国缺乏脑卒中预后的相关数据发表。本文结合最新数据，分别报告了脑梗死和脑出血出院时、3个月和1年各时点的病死率和残疾率，并发现近20年来我国脑卒中发病率逐年升高而死亡率无明显上升。脑卒中患者结局的改善，得益于近年来我国脑卒中循证诊疗指南的推广应用，以及院内诊疗质量的不断提高。
在治疗上，抗血小板和他汀等治疗措施在临床的应用明显增加，但溶栓、取栓、抗凝、卒中单元、康复等使用仍然不足，其原因在于相关措施实施过程中多学科组织协调困难，以及医患双方对出血等治疗副作用的顾虑。
另一方面，出血风险小、副作用不明显的中医药疗法及神经保护剂在国内使用非常广泛，这说明安全性和方便性是中国医生和患者在选择治疗措施时比较关注的问题。但这些相对安全和方便的疗法，需要开展更多高质量研究，以提供充分的疗效证据。
我国脑卒中的院前管理、康复及二级预防较10年前进步明显，但全国范围内的普及仍面临多种困难。随着三级康复概念的建立，各级医院已不同程度地开展脑卒中院内康复，但社区康复体系尚缺乏专业指导。同样，脑卒中二级预防在院内启动较好，但患者出院后的依从性显著降低。这说明需要建立脑卒中长期随访与教育体系，探索提高二级预防依从性的有效措施。
在脑卒中的诊断方面也暴露出新问题。由于头部影像学检查在常规体检以及各级医院的普及，无症状的头部CT/MRI脑白质异常信号常被过度诊断为脑梗死，并导致过度治疗，不仅给患者带来不必要的心理和经济负担，浪费相关医疗资源，还可能影响脑卒中流行病学数据的精准性。因此，这种诊疗不确定性应该引起医务人员和研究者的重视，并通过相关研究为临床诊疗实践提供指导。
期待更多高质量研究
近10年来，中国脑卒中防治与研究发展迅速。我国学者在脑卒中一级预防、治疗、康复和二级预防方面都取得了显著成果。我国一些地区和医院在脑卒中急性期管理方面已与国际先进水平同步，并致力于普及脑卒中急救教育和推广急性期再灌注治疗。但全国范围内的循证诊疗措施实施尚存在困难。
为了应对我国脑卒中日益增长的疾病负担和地域不均衡现状，需要结合我国国情进一步推动脑卒中循证诊疗的实施。
一方面，需要开展针对农村地区探索脑卒中患者临床管理模式和预后情况的研究。
另一方面，对于危险因素负担较重的北方地区，需要增强公共教育和监测，控制高血压，并改善吸烟、饮酒、高盐低蔬果饮食等不良生活习惯。对于西南地区，需要增加社会和医疗资源投入，以提高脑卒中医疗质量。此外，对于脑出血发病率较高的中部地区，需要探索脑出血发病机制和特异性干预措施。
尽管与发达国家相比，我国脑卒中的循证诊疗仍存在差距。但随着中国科研投入增加，全社会的重视以及民众科学知识的普及，我国未来脑卒中防治与研究将取得更大进步。提供更加均衡的医疗资源和服务，更加积极地推广循证诊疗措施，开展更多高质量脑卒中研究是未来努力的方向。
文/四川大学华西医院神经内科主任医师 刘鸣
