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全国名中医丁锷乃系安徽中医药大学第一附属医院主任医师，学识渊博，临床经验丰富，尤其擅长治疗骨伤科一些疑难杂症。有幸跟随丁锷临证，其治疗强直性脊柱炎的方法独特，具有疗效显著、费用低廉等特点，现总结介绍如下。 辨病与辨证结合 丁锷认为强直性脊柱炎（AS）起病多数隐匿，应注意辨病准确，强调与外伤、肿瘤、感染、骨质疏松、腰椎间盘病、腰肌劳损、类风湿关节炎、肌筋膜炎、滑膜炎等相鉴别。慢性下腰背痛、晨僵常是AS早期首发症状，患者渐现腰背部或骶骼部疼痛，疼痛的特点是休息、静止时加重，活动后减轻，因而夜间疼痛明显，翻身困难，甚至影响睡眠，晨起或久坐后腰部僵痛。有的患者感臀部钝痛，可向周边放射。AS早期疼痛多在一侧且呈间断性，数月后疼痛多在双侧，呈持续性。随病情进展，由腰椎向胸颈部脊椎发展，出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形，非对称性、少数关节或单关节及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征，少数患者可首发于髋、膝、踝、肩等关节。附着点炎症也可累及足跟、胸肋连接、大转子、坐骨结节疼痛；骶髂关节是其受累最早的部位，所以骶髂关节挤压痛是本病的重要体征。本病的全身表现不明显，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或葡萄膜炎或虹膜炎，甚至累及心、肺、肾、神经等关节外器官和组织。 AS关节强直以脊柱为主，初为活动受限，渐至功能完全丧失，是本病发展至后期的体征。AS的诊断，主要依据临床表现，同时结合影像学检查如骶髂关节X线片、CT、MRI等。丁锷强调骶髂关节MRI具有极为重要的价值，能显示关节和骨质的水肿、脂肪变性等急慢性病变，比CT更早期发现骶髂关节炎。凡腰骶疼痛、晨僵达3个月以上，腰背及胸肋活动受限，影像学显示双侧或单侧骶髂关节炎者，即可作出本病的诊断。由于正常人群的HLA-B27阳性率可达4%～8%，故HLA-B27阳性虽可作为诊断AS的重要支持性证据，但无确诊诊断意义，阴性时并不能排除诊断。在诊断AS时必须排除与骶髂关节炎相关的脊柱关节病，如与银屑病性关节炎、赖特综合征、致密骶髂关节炎相鉴别。 丁锷在诊治AS的过程中，根据临证表现不同分为肾虚寒湿证、湿热痹阻证、气血亏虚证和风阳上扰证4个证候，同时强调瘀血痹阻与以上证候兼夹出现，符合现代基础医学研究成果。现代研究发现，多数AS患者具有纤溶系统功能紊乱，血小板计数增高，血液处于高凝状态等特征，临证治疗AS时不忘“活血化瘀通络贯穿始终”的治疗原则。 分型论治 AS的治疗，历代医家多补肝肾强督，或祛外感六淫邪气，或从气滞、痰湿、瘀血论治。丁锷认为肾虚邪痹是AS的基本病机，自拟养血益肾、祛邪通络为基本法则，确立“强脊舒”和“脊舒散”为治疗本病主方。AS在病程演变中可出现以下4种见证，注意抓住疾病某个阶段的某个特殊表现即主要矛盾，或主寒，或主热，或主痰，或主瘀，有针对性地辨证治疗，活血化瘀通络贯穿始终。 肾虚寒湿型 下腰背或骶髂、膝、脊背冷痛，酸软无力，晨僵，甚肿胀，痛有定处，局部皮色不红，触之不热，阴雨寒凉加剧，畏寒肢冷，得热则舒，耳鸣，身重，口不渴，小便清长或夜尿频多，男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌淡暗或青，苔白腻，脉沉弦细濡，尺脉弱。治宜温肾强督、益气养血、祛风通络为主。方药： ①脊舒散：黄芪60g，当归30g，白芍20g，雷公藤30g（去皮、根），青风藤20g，蜈蚣30条，乌梢蛇30g，威灵仙20g，细辛6g，狗脊40g，肉桂10g，冰片6g。共研细末，日服2次，每次5g。 ②桂附苓术汤：桂枝10g，制附片10g，茯苓12g，白术10g，泽泻10g，补骨脂10g，仙灵脾10g，山萸肉10g，巴戟天10g。水煎服，每日1剂。 湿热痹阻型 腰骶或髋部疼痛明显，晨僵，多处骨附着点疼痛，痛不可触，关节红肿热痛，或身热，得冷稍舒，肢体沉重，口干咽燥，五心烦热，大便干，小便黄，舌红或暗红，苔黄或黄腻，脉滑弦数。血沉增快，C-反应蛋白增高，X线片见骶髂关节侵蚀、间隙模糊等。常见AS患者炎症急性活动期，治宜清热化湿，通络止痛。内外同治。方药： ①新加黄柏苍术汤：黄柏10g，苍术10g，制南星10g，防己10g，威灵仙20g，薏苡仁20g，蜈蚣2条，雷公藤10g（去根、皮，先煎），海风藤10g，络石藤15g，追地风10g，制乳香10g，制没药10g和忍冬藤10g等。水煎服，每日1剂。 ②丁桂消痛散：丁香12g，肉桂12g，生南星50g，芒硝100g，白矾100g，樟脑50g等，共研细末，每次10～15g，饴糖或蜂蜜调膏外敷，日1次。 气血亏虚型 病程冗长，反复缠绵，病情较重，隐痛僵凝，劳累后加重，肢体困重、乏力、麻木，神疲倦怠，少气懒言，面白无华，唇淡白，爪甲苍白，头晕眼花，纳呆，妇女月经量少色淡，舌淡苔白，脉虚细无力。治则为健脾肾、益气血、祛风通络。方药： ①强脊舒散：黄芪20g，当归10g，白芍15g，雷公藤10g（去皮、根，先煎），青风藤10g，海风藤30g，鸡血藤30g，忍冬藤25g，蜈蚣2条，清全蝎6g，狗脊10g，生地10g，熟地10g，水煎服，日1剂。 ②左归丸加减：熟地10g，山药12g，山萸肉10g，枸杞10g，仙灵脾10g，鹿角胶10g，龟板10g，黄芪15g，白术10g，陈皮10g等。水煎服，日1剂。 风阳上扰型 AS并发有巩膜睫状体炎或虹膜炎。典型症状多为急性发病，眼痛、畏光、流泪、视物模糊、角膜充血、巩膜水肿，头晕，肢体麻木，舌质红、苔薄黄，脉弦细数。治宜疏风泻热、清肝明目。方药：疏风明目汤： 荆芥10g，防风10g，水牛角10g，白蒺藜10g，夏枯草10g，桑叶10g，雷公藤10g（去皮、根，先煎），忍冬藤15g，青风藤10g，蜈蚣2条，全蝎6g，僵蚕10g等。水煎服，日1剂。 除药物治疗外，丁锷特别强调AS患者需要进行长期的、规律的功能锻炼，以促进关节及肢体功能的改善，增强体质，防止外感而诱发或加重本病。保持正确的生活习惯和适当的饮食调节，也是AS治疗、护理的重要内容。（谌曦 唐昆 周正新 刘安平 王峰 安徽中医药大学第一附属医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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