强直性脊柱炎的中医治疗

强直性脊柱炎的中医治疗

何夏秀:中国中医研究院广安门医院风湿免疫

课前问答：

　　1 、强直性脊柱炎能根治吗？
　　A 、能
　　B 、不能

　　2 、强直性脊柱炎早期以哪种证常见？
　　A 、实证
　　B 、虚证

　　 强直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis AS) 属中医“痹病”、“骨痹”范畴，主要是由于肝肾气血不足， 卫阳不固 ，感受风寒湿邪，外邪流注关节经络，气血运行不畅而致。现代医学本病的病因病机 未十分明了，至今缺乏满意的治疗。由于本病好发于青壮年，许多患者因惧怕药物的副作用，而延误了最佳治疗时机。中医利用其辨证论治的优势，根据病人个体差异，治疗本病，既减少了药物的毒副作用，又能取得一定的疗效。

　　一、中医辨证治疗
　　祖国医学认为， AS病位在骨，其性属本虚标实，虚实错杂证，故在辨证治疗时要根据患者局部关节表现、全身情况，结合舌脉分清 阴阳、寒热、虚实。可将其分为肝肾亏虚、湿热阻络、寒湿阻络、痰 瘀 阻络等几个证型。本病早期以实证为主，以湿热、痰瘀、寒滞相夹杂；晚期则以虚实夹杂，以虚为主 。肾虚为本，治疗过程以滋补肝肾为本，兼顾清热、活血、散寒、止痛。

       1. 湿热痹阻证
       证候表现 ：腰骶疼痛，髋、膝、踝、腕等关节热痛肿胀，关节屈伸不利，四肢痠重，或兼全身发热，咽干口苦，心烦寐差，小便黄赤，舌质红， 苔黄厚腻，脉滑数或弦数 。

       辨证分析：患者素体热盛，感受风寒湿热之邪，日久郁而化热，湿热痹阻关节，气血不畅，故关节热痛肿胀，屈伸不利，四肢痠重；热盛于内 故发热； 热灼津伤，故咽干口苦 ；热扰心神，故心烦 寐 差；湿热下注膀胱，故小便黄 赤 。 舌红，苔黄厚腻，脉滑数 或弦数属 湿热之象 。本证属实，病位在关节。关节热痛肿胀，发热，舌红是本 证的辨证要点。

       治法：清热除湿，通络止痛。

       方药：二妙散加 味《丹溪心法》

苍术 10g	黄柏 10g	川牛膝 10g	苡 米 10g	连召 10g	忍冬藤 15g
苦参 10g	秦 艽 10g	生地 10g	茵陈 20g	防己 10g	木瓜 10g

 

　　发热者加柴胡10g黄芩10g ；
　　关节红肿 甚者加生石膏20g    赤芍10g    丹皮10g ；
　　关节痛甚者加穿山龙15g    蜈蚣2条。

       2. 寒湿阻络证
       证候表现 ：腰 骶 部疼痛，腰脊强直，俯仰及侧转困难，四肢关节冷痛，屈伸不利，遇寒痛剧 ，得 热痛减 ，兼畏寒肢冷，舌质淡， 苔白 ，脉沉紧。

       辨证分析： 患者素体阳虚或感受风寒湿邪，寒性凝滞，主收引，寒湿痹阻脊柱关节，故腰骶部疼痛，腰脊强直，俯仰及侧转困难；寒邪痹阻，阳气受损，筋骨失于温养，故关节冷痛，屈伸不利，得热则痛减等症。舌质淡， 苔白，脉沉 紧为寒湿之证 。本证属实，病性属寒。腰脊、关节冷痛是本证的辨证要点。

       治法：散寒除湿，通络止痛。

       方药：麻黄附子细辛汤《伤寒论》合乌头汤加减《金匮要略》

制附子 10g	麻黄 6g	细辛 3g	黄芪 15g	芍药 10g	川乌 4.5g
当归 10g	桂枝 10g	威灵仙 10g

       关节肿者加苍术10g   苡米10g；腰脊痛甚者加狗脊15g    桑寄生15g ；关节痛甚者加全蝎6g    蜈蚣2条。

       3. 瘀血痹阻证
       证候表现 ：腰 骶 部刺痛，夜间为甚；腰背僵硬，俯仰及转侧困难；膝、踝关节肿胀日久，肤色晦暗，舌质暗，有瘀斑、斑点，脉弦涩 。

       辨证分析：风寒湿邪 痹 阻日久，湿聚成痰，痰湿内阻，血流不畅而为 瘀 ；痰 瘀 互结阻于关节，关节肿痛，屈伸不利。血流不畅则疼痛如刺；夜间阴气盛，瘀血属阴，故夜间痛甚 ；肤色 晦暗乃血瘀之象 。病位在关节， 病性属实 。其腰 骶 部刺痛，关节肿痛日久， 舌黯有瘀斑 或斑点是本证的辨证要点。

       治法：活血祛 瘀 ，化痰通络。

       方药：身痛逐瘀 汤《医林改错》合 二陈汤《和剂局方》 加减。             

桃仁 9g	红花 9g	川 芎 9 g	当归 9g	陈皮 9g	半夏 9g
没药 3g	五灵脂 9g	地龙 9g	香附 9g	秦 艽 9g	羌活 9g
牛膝 9g	甘草 6g

       关节冷痛 者加制附片 9g(先煎) ；关节红肿者加黄柏6g    苍术9g ；关节疼痛甚者加全虫 6g       蜈蚣 2 条。

       4. 肾气亏虚症
       临床表现：腰髋疼痛，脊背强直，或 伛偻 不伸，步履艰难，甚则“脊以代头，尻以代踵”。肾阳虚者， 兼见形寒肢 冷，面色白，阳痿 溏 泄，腿软无力，舌质淡，苔薄白 ，脉沉弱。肾阴虚者， 兼见头晕 、耳鸣、形体消瘦、腿软无力、 甚则五心烦 热，舌质红，无苔或少苔，脉沉细。

       辨证分析：此证 病人素体肾气 不足，累及督脉，督脉与足太阳经在风门交会，辅助太阳 经起卫外作用 。当肾气不足，阴寒内 生或风寒湿邪乘虚而入，影响督脉致气血凝滞，故 可发为腰背 疼痛，日久导致脊柱强直，步履艰难等症，病程日久导致肾阳亏虚，无以温煦， 故形寒肢 冷，面色白；肾阳虚弱，下亢 虚 惫 ，故阳痿溏便，腿软无力。舌质淡， 苔薄白 ，脉沉弱均乃肾阳 ( 气 ) 不足之 象 。气血同源，肾气不足，无以化生，导致血虚，加之病程迁延，耗气伤血，导致肾阴亏虚。肝肾阴虚，头目 失于阴精滋养，故头晕耳鸣；机体无以 濡 养，则形体消瘦，腿软无力；阴虚内热， 则五心烦 热。舌质红， 少苔或无苔 ，脉沉细均乃肾阴亏虚的表现。病位在关节、腰背、肾脏， 病性属虚。

       治法：益肾通督，活血通络。

       方药：独活寄生汤加减《备急千金要方》

独活 9g	秦 艽 9g	细辛 3 g	防风 9g	肉桂 6g	桑寄生 15g
杜仲 15g	牛膝 10g	当归 10g	熟地 10g	白芍 10g	川 芎 9g
党参 9g	茯苓 9g	甘草 6g

　　偏于肾阳虚者， 予制附片 6g      肉桂 6g ；   偏于肾阴虚者， 予旱莲草 10g       女贞子　10g ；腰背强直者，加蜈蚣 2 条     僵蚕 10g ；五心烦热者，加龟板 15g   青蒿 15g ； 疼痛甚者， 加制乳香 、没药各 3g 。

       二常用中成药及单味药制剂

       1.尪痹冲剂：主要有生熟地、附片、骨碎补、淫羊藿、独活、桂枝、防风、蜈蚣、知母、皂角刺、羊胫骨、白芍、红花、威灵仙 、伸筋草、补骨脂等组成。具有补肝肾，强筋骨，祛风湿，通经络的功能功效。临床应用用于强直性脊柱炎之肝肾两 虚证候。表现为：关节肌肉肿痛、 重着 、麻木，甚则关节肿大、变形，屈伸不利，进而关节强直，筋缩肉卷，肌肉瘦削，足跛不行，胫曲不伸，脊以代头，尻 以代 踵 ，肢体 痿 躄，腰膝痠软，畏寒喜暖，手足不温，舌淡， 苔白滑，脉滑细。每次服 10~20g ，每日 2~3 次。孕妇慎用。

       2.益肾蠲痹丸：主要有地黄、当归、淫羊藿 、骨碎补、全蝎等组成，具有温补肾阳， 蠲痹 通络之功。临床应用用于强直性脊柱炎属肝肾两虚、痰淤互结证候。适用于关节肌肉肿痛、麻木，甚则关节肿大畸形、强直，屈伸不利，晨僵等症，舌淡， 苔白 ，脉细 或沉细 。功效：温补肾阳，益肾壮督， 搜风剔邪，蠲痹 通络。主治关节疼痛、肿胀，屈伸不利。肌肉疼痛，瘦削或僵硬畸形。每次 8g ，每日 3 次。本品服用后偶有皮肤瘙痒过敏反应和口干、便秘、胃脘不适。对虫类药异体蛋白过敏者慎用。

　　　3.寒湿痹颗粒：主要有附子、 制川乌、生黄芪、桂枝、麻黄、白术、当归、白芍、威灵仙 、木瓜、细辛、蜈蚣、炙甘草等组成。具有散寒除湿，温经通络之功。本药用于强直性脊柱炎之寒湿痹阻证，临床表现为：肢体关节冷痛沉重、或肿胀，局部畏寒、皮色不红、触之不热、遇寒痛增、得热痛减，舌体胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦紧或弦缓或沉迟。其剂型为颗粒剂，每袋装6g ，每次6 ～ 12g，每日2～3次，于饭后用 开水冲化口服。儿童量酌减，或遵医嘱服。

　　　4.湿热痹颗粒：主要有防己、防风、地龙、 萆薢、苍术、黄柏、生薏米、牛膝、 威灵仙 、连翘、金银藤等组成。具有清热消肿，通络止痛之功。临床应用于痹 病中 之湿热阻络证，临床表现为：四肢关节肌肉疼痛，关节局部红肿热痛，得 冷则舒，痛不可近，关节屈伸不利，甚则步履艰难不能活动，病变 可涉及 一个或多个关节。兼有发热、口渴、烦闷不安等全身症状。舌苔黄腻或黄燥， 脉象滑数。可用于类风湿性关节炎、风湿性关节炎、风湿热、系统性红斑狼疮、大动脉炎、浅静脉炎等病属湿热痹阻证候者。其剂型为颗粒剂，每袋装6g ，每次6 ～ 12g，每日 2～3次，于饭后用开水冲化口服。儿童量酌减，或遵医嘱服。

    　5.通络开痹片   主要成份有马钱子粉、防风、红花、木瓜、川牛膝、当归、全蝎等组成，为马钱子粉的复方制剂。其中马钱子与全蝎配伍，既可增强其通络止痛之功效，又可减少其神经毒副作用。本药具有祛风通络、活血散结之功能。临床用于强直性脊柱炎之寒热错杂、瘀血阻络证候。临床表现为关节肌肉疼痛，痛处固定，局部触之发热，但自觉 畏寒，或触之不热 但自觉 发热，全身热象不显，局部肿胀可有硬结，或见关节僵硬畸形，屈伸不利，舌质暗或有瘀斑，舌苔黄或白，或黄白相间， 脉弦数或沉涩型。本品每片重0.3克，每次4片，1日1次。

　　　6.喜络明(正清风痛宁)：其主要成分为青藤碱， 由抗风湿中药青风藤中提取。功效：祛风除湿，活血通络，消肿止痛。主治风寒湿痹证。 症见肌肉痠痛，关节肿胀、疼痛、屈伸不利、麻木僵硬。每次 1~4 片，每片 20mg，每日 3 次。个别病人出现皮疹或发生白细胞减少等副作用，停药后即可消失。

       7.雷公藤：中医文献记载，雷公藤味苦，有大毒，具有清 热、解毒、祛风湿之功效。近年来被广泛用于治疗风湿病。研究表明，雷公藤具有免疫调节、抗炎、抗肿瘤及抗生育等作用。目前常用的雷公藤制剂有：雷公藤多甙 片，每次 10~20mg ，每日 3 次，病情缓解后可酌情减量；雷公藤甲素，每次33~66mg ，每日3次。其主要副作用为胃肠道反应、骨髓抑制、性腺抑制、皮肤色素沉着、肝肾功能损害。由于本药对生殖系统有明显的抑制作用，对育龄期的患者要慎用，计划生育者宜暂缓使用。

     8.山海棠(昆明山海棠片、火把花根片)：山海棠为秋海棠科植物云南秋海棠的全草或根、果实，为云南民间常用草药，别名水八角、金蝉脱壳、腰包花、花血丹 、野海棠等。性味：全草性平 、味微苦酸涩；根酸涩、性温。具有祛风除湿、舒筋活络、清热解毒之功。其常用制剂有昆明山海棠片、火把花根片等。现代药理研究其主要有效成分为山海棠碱，具有抗炎镇痛、免疫抑制作用，可以缓解和预防大鼠佐剂关节炎的炎症反应，长期服用可对性腺有抑制作用。

 

　　三其它治疗

       (一)中药离子导入法
       强直性脊柱 炎主要 侵犯在脊柱关节。病人多 表现为腰背部 僵硬、疼痛及外周关节肿痛。中药离子导入可明显地减轻患者的局部症状，改善生活质量。本法将浸泡过的中药药液纱布置于患处，然后放置电极板，通电后被解离的中药离子成分会借助电流的力量渗入皮肤、关节等处。临床上可根据辨证施治的原则选用药物。常见副作用为局部皮肤过敏。

       (二)针刺疗法
       1. 针灸：多选用背俞穴，如 大椎 、 身柱 、 命门 、 肾俞 、阳关及夹脊穴等穴位。据病情或补或泻。每次20分钟，隔日1次。同时还可采用灸法，以改善局部血液循环，起活血止痛作用。

　　　2. 选用上述处方中4~6穴进针，得气后通电。通电时间为 10~20 分钟，隔日1次。 10次为一疗程。疗程结束，间歇1周，可继续使用。

       3. 小针刀疗法：在脊柱 或椎旁用手按压触摸，寻找敏感、酸痛点，或条索 、硬结状物，以小针刀(直径1mm，针刀口0.8mm， 针长可选) 二次进针法进针，进行剥拨铲切法治疗，不留针。每次治疗1~5 针， 3~5 日治疗1次。作用调节气血，畅通经络，改善微循环。

       4. 穴位注射：选用夹脊穴、 足三里等穴，选用具有活血通络、止痛等药物，如当归注射液、丹参注射液、野木瓜注射液，每次可选3~5对穴位，进针得气后，每穴注射0.5ml 药物，隔日1次，10次为一疗程。

　　(三)药浴
       采用洋金花、马钱子、雷公藤、益母草、桑寄生各 400g ，制成粉装入布袋。用 120 升温水浸泡 10 小时，煮沸 20 分钟。 使用时取药液 60 升放入浴池内，加水 60 升制成 1 : 1 浓度。待水温至 40 ℃ ，全身入池浸泡，并按摩病变部位。每日 1 次，每次 30 分钟。水温维持在 37~40 ℃。

    (四)电磁疗法
       特定电磁波(TOP)对疼痛部位局部照射，亦可循经照射。每次 10~30 分钟，每穴照射 10 分钟。

    (五)中药湿敷疗法
       取透骨草、松节各60g ，细辛、川乌、桂枝、荆芥、防风、羌活、牛蒡子各15g，或制川草乌各 30g，红花、莪术、鸡血花各15g ，混合煎液500~1000ml，温热适度，以纱布蘸药液作湿热敷于腰背及疼痛部位。每次 20~30分钟，每天 2~3次。

      (六)运动疗法
       1.功能锻炼：运动对AS患者尤为重要，可以维持脊柱生理曲度，防止畸形；保持良好得胸廓活动度，避免影响呼吸功能；防止或减轻肢体因废用 而致肌肉萎缩，维持骨密度和强度，防止骨质疏松等。可作扩胸运动，颈、腰各个方向的运动、转动，下肢运动。

       2.按摩疗法：采用轻手法按摩腰、骶、颈椎等处，以舒筋通络活血。

       3.牵引疗法：矫正 尚未骨 性强直的驼背畸形或髋关节、膝关节屈曲畸形。根据病情可选用骨盆牵引、下肢牵引或骨牵引。

药膳治疗强直性脊柱炎

       四病人教育及一般治疗

       1.病人教育是AS治疗成功的保证。首先让病人了解本病的基本知识及预后，认识治疗的意义及其长期性，帮助病人了解药物的作用和可能发生的副作用及其处理方法，以免发生不必要的用药中断。一方面可以树立病人对治疗本病的信心，保持乐观的心情，另一方面也可避免“病急乱投医”，轻信社会上的虚假广告而上当受骗，既浪费钱财又耽误治疗。

       2.急性期患者，发热及关节肿痛严重，应注意休息。对晚期关节畸形、卧床的病人，要注意帮助其更换体位，防止褥疮的发生。关节僵硬者应适当活动关节，或局部热敷，以促进晨僵的消失。老年或晚期患者或长期使用激素，有骨质疏松的患者，运动按摩要轻柔，防止骨折、跌倒。

       3.日常生活中，首先要保持生理姿势。站立时挺胸、收腹或双手叉腰；睡硬床，避免因为疼痛，而使肢体长期处于 被动体位，防止 伛偻 驼背。坚持适当的体育锻炼，加强关节功能，以促进气血的流通，防止关节肢体的强直、挛缩和肌肉萎缩。

       [ 临床治疗参考 ]
       1. 辨寒热是本病辨证的重点与难点。AS在中医属痹病——“肾痹”、“骨痹”。既往医者多认为本病病机属肾虚督寒，临床以虚寒证候为多见，故用药也多采用温肾散寒的药物。但笔者近几年在临床上发现湿热阻络证候明显多于寒湿阻络证候。可能与人们生活水平提高，膏粱厚味进食增加，加之全球气候转暖，“天人相应”有关。另外本病在急性活动期也多属湿热证候，实验室检查 C 反应蛋白、血沉增快，故在治疗上要注意清利湿热。

       2. 活血化瘀贯穿始终：久病入络，痹必挟瘀。AS患者各期均存在瘀血阻络的病机特点。在临床上也表现为疼痛固定不移，夜间痛甚，舌暗，有瘀斑，脉弦涩。现代医学也证实了AS患者的血液流变 学改变 。活血化瘀药能够降低毛细血管的通透性，改善局部组织的血液循环， 减少炎性渗出并促进吸收。病初宜行血散邪，可选用川芎、山甲、川牛膝；活动期则宜活血凉血的药物，如赤芍、丹皮、虎杖；疾病晚期正虚邪恋，宜养血活血，选当归、丹参、赤芍、鸡血藤；痰瘀胶结日深，则选用水蛭、土元、全虫、蜈蚣等虫类动物药钻透搜剔而速功。

    3. 雷公藤的使用：雷公藤在风湿病的治疗中已取得了明显的疗效。现代药理也证实，它具有抗炎、镇痛、抑制免疫的功能，能有效地控制炎症，改善临床症状及关节功能。但在应用中也发现了胃肠道、肝肾及生殖系统的副作用，特别是生殖系统的损害。因AS患者多为青少年男性，使用雷公藤一定要慎重。病情控制后及时撤减药物，以免造成不可逆的损害。

       4. AS是一种慢性疾病，目前尚缺乏根治办法。使用任何药物治疗均需一段时间才能起效，必要时可联合用药。另外需定期作放射学随访，掌握病情进展，了解治疗效果。

       五 ． 临床报道
       1. 正清风痛宁治疗AS：正清风痛宁是由中药青风藤中提取的活性成分青藤碱制成，具有抗炎、镇痛和免疫抑制作用。有报道正清风痛宁和柳氮磺胺吡啶联合使用，可以适当减少柳氮磺胺吡啶的剂量，既能及时控制病程，又可减少不良反应，并利于较长期使用。

       2. 骶髂关节注射治疗AS：CT引导下骶髂关节中下部取一适当层面，用腰穿针 垂直插入，注入得宝松1ml/醋酸强的松龙50mg+2% 普鲁卡因2ml，能迅速控制疼痛并改善关节活动度，但远期疗效目前尚不清楚。

       3. 金马通络胶囊治疗AS：该药(又名花仙子胶囊)由洋金银花和制马钱子等中药组成。饶光立等总结了150例AS病例，疗效肯定。

思考题：中医治疗强直性脊柱炎的优势？

 

参考文献

1. 路志正 、焦树德， 实用中医风湿病学   人民卫生出版社 1995 年。
2. 张晓，戴冽，陈少琼，CT引导下骶髂关节注射治疗AS，中华风湿病杂志，2000，4(4)：94-96 。
3. 饶光立，李桂兰，郭云清等，金马通络胶囊治疗强直性脊柱炎，中国中西医结合风湿病杂志，1998，7(1)：24-26 。