|
太医说：患者心悸八年，经心电图检查，心脏无器质性病变，西医拟诊为“房性早搏”、“阵发性心动过速”。长期服安定、心得安、谷维素、维生素、复方丹参片、脑心舒等，中药曾迭用安神定志丸、归脾丸、天王补心丹、复脉汤，治法涉及滋阴、温阳、重镇、心脾气血双补、活血，然而屡经治疗，效果平平。该患者身具痰饮之证，而征象细微，医生往往难以发现，这是一难；患者阴阳俱虚、痰瘀互阻，统筹兼顾不易，这是二难；医者若仅仅采取辨证论治，其心悸症状往往难以得到控制，而在辨证论治的基础辨病、抓主症地采用恰当的药物，对医者的素养要求甚高，这是三难。综上三点，患者心悸八年，屡经中西医治疗无效，就显得不奇怪了。 关键词：心系病证；安神剂；中西医学；泻火药；祛风湿药；病症证结合；独处藏奸；心悸；房性早搏；阵发性心动过速；温胆汤；桂枝甘草汤；张锡纯；安魂汤；定心汤；真武汤；炙甘草汤；苦参；桑寄生；余国俊；中医师承实录 作者简介：余国俊，当代著名中医临床家，主任中医师，四川省名中医。毕业于成都大学（现西南财经大学）政治经济学系，自学中医。其启蒙老师为著名中医简裕光先生，师承导师为现代经方大师江尔逊先生（江尔逊先生师承蜀中名医、经方大家陈鼎三先生），继承整理江尔逊的学术经验而发扬光大之。治疗疑难病证，讲求辨病与辨证相结合，辨病证与辨体质相结合，辨证论治与专方专药相结合，反复验证和筛选高效方药。发表中医学术文章百余篇，出版中医专著三部，参编医著十余部。 正文： 思辨解惑 ［老师］ 治心悸怔忡，徒事补益，非其治也。 即如清代医坛怪杰陈士铎，其治疗心悸怔忡之证，偏不补心而去养肺，或滋肾，或壮胆，但也不忘配用贝母、竹沥、白芥子、竹茹、远志等化痰之品。 而本例初诊在用生脉散合桂枝甘草汤补益心脏气血阴阳的基础上，配合温胆汤化痰清热宁心，加五灵脂祛瘀通络，苦参改善心律，同时加甘松醒脾悦胃，而防苦参之苦寒伤脾胃。 ［学生甲］ 苦参本为清热燥湿、祛风杀虫、利小便之药，老师却用于改善心律，有何依据？ ［老师］ 经现代药理研究证实，苦参有降低心肌收缩力，减慢心搏，延缓房性传导及降低自律性等功用，故能治疗快速性心律失常，如心动过速，过早搏动，心房颤动与扑动等病。 古人虽无法知道得如此确切，但也不是茫然无所知。 如《神农本草经》谓苦参“主心腹气结”，后世药物归经学说将苦参归入心、肝、胃、大肠、膀胱经，其归心经是放在首位的。 《本草经百种录》谓苦参“专治心经之火”，《肘后方》以“苦参三两，苦酒一升半，煮取八合，分二服”，治疗“中恶心痛”。 还有本例二诊时加用的桑寄生，传统仅用于祛风湿，补肝肾，强筋骨，安胎等，而经药理研究证实，桑寄生有类似异搏定之作用，对房性早搏、室性早搏及阵发性房颤有一定疗效。 可见治疗本例房性早搏及阵发性心动过速之加用苦参及桑寄生，属于“辨病施治”。 临床实践证明，治疗心律失常，应当辨病与辨证相结合，首重辨病。 ［学生乙］ 是辨西医的“病”还是辨中医的“病”？ ［老师］ 这里是指辨西医的“病”。 西医认为，心律失常分为功能性与器质性两大类。 功能性者多为植物神经功能失调，器质性者则是心脏病的合并症； 前者易治，后者难医。 而患者之心律失常到底是功能性的还是器质性的，单凭中医传统的望闻问切四诊是无法辨认和确诊的，而必须经心电图检查，有条件者可使用超声心动图。 ［学生丙］ 我理解老师强调治疗心律失常时要首重辨病，目的是明确诊断，做到心中有数，以便制定综合治疗方案，并准确地判断其预后，但绝不意味着倚重“辨病施治”而贬低辨证论治。 ［老师］ 非常正确！ 诊断要首重辨病，要尽量利用现代医学的各种检查手段，但治疗则要求辨病与辨证相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，专方专药与辨证论治相结合，以期提高疗效。 若患者之心悸并非经年宿疾，而是突发或偶发的新疾，在检查条件不具备时，单用辨证论治或方证对应即可。 如江老在少数民族地区行医时，曾治一彝族妇女，28岁，突然发病，感觉阵阵心悸欲落，发作时全身震颤不能自己，卧床月余，入县医院后经西药治疗无效。 一日夜半，心悸大作，家属急呼抢救。 江老见其蜷卧床上，厚覆被褥，全身颤抖，乃至床栏亦动摇不已，但自觉并不恶寒。 江老对照《伤寒论》真武汤证条文：“心下悸，头眩，身动，振振欲擗地……” 急书真武汤加龙骨、牡蛎，当夜连服2剂，震颤渐止。 守服数剂，心悸震颤即未复作。 ［学生甲］ 据说老师治疗心悸，除了习用本例方药之外，还喜欢用张锡纯之方？ ［老师］ 张锡纯治心病有两首名方，一为定心汤，治心虚怔忡； 一为安魂汤，治心中气血虚损，兼心下停有痰饮，致惊悸不眠，用之多验。 定心汤用龙眼肉补心血，枣仁、柏子仁补心气，更用龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄，并配用山萸肉，便能收敛心气之耗散，再少加乳香、没药流通气血以调和之。 经临床验证，若兼有热象者，酌加苦参、桑寄生，疗效尤佳。 安魂汤则是在用龙眼肉补心血，枣仁补心气，龙骨、牡蛎安魂定魄的基础上，配用半夏、茯苓消痰饮，赭石导心阳下潜，使之归藏于阴，以成瞌睡之功。 为何要消除痰饮？ 张氏自注云， “方书谓：痰饮停滞心下，其人多惊悸不寐。 盖心，火也；痰饮，水也。 火畏水刑，故惊悸至于不寐也。 然痰饮停滞于心下者，多由思虑过度，其心脏气血，恒因思虑而有所伤损。” 故在补益心脏气血阴阳的基础上，必须配用消除痰饮之品，方克有济。 ［学生乙］ 近年来屡见运用《伤寒论》炙甘草汤治疗心律失常获良效的临床报道，我用之却疗效平平，是何道理？ ［老师］ 《伤寒论》云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。” 审系心脏阴阳两虚之证，炙甘草汤诚为首选之高效方。 而使用此方获得高效的关键，除了认证无差之外，还有两点： 一是照搬原方的剂量，二是如法煎煮和服用。 据柯雪帆等学者考证，张仲景时代（东汉）的1斤合250g，1两合15.625g，1升合200ml，柯氏等人经多方面论证之后认为，张仲景方剂中药物的剂量，应当按照上述数据来折算。 这样，炙甘草汤的剂量就比目前临床常用剂量大得多。 例如方中生地黄1斤，折合今之250g； 炙甘草4两，折合今之62.5g。 其余药物的剂量亦当照此折算。 至于如法煎煮和服用，是指方后之注：“上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服。” 我曾遵此治过几例室性早搏，疗效确实不错。 但脾胃虚弱者，服之易致满闷或溏泄，用之宜慎。 |
|
|
