早搏

摘要:本文概况了近年来中医药对早搏的病因病机、辨证论治的研究进展，并对中医药治疗早搏提出建议与展望。

关键词: 心律失常; 室性期前收缩; 中医药疗法 ; 综述

早博是一种心脏异位起博,临床上最常见的是房性早搏和室性早搏,可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病者。早搏易引起心悸、头晕及胸闷等不适症状,可影响病人的心功能及生活质量。对伴有心肌缺血或心衰的早博,可诱发房速、房颤或室速、室颤,因此,早搏应予以及时治疗。临床常用的抗心律失常药物,因其不良反应 ,尤其是致心律失常效应或减弱心肌收缩力等作用制约了其在临床上长期应用。中药因其不良反应少且标本兼治效果肯定。现将近年来中医药治疗早搏的相关报道及进展情况概况如下：

1.病因病机

早搏属中医学“心悸、怔忡”及“结代脉”范畴。即自觉心中悸动, 惊惕不安, 甚或不能自主, 脉象参伍不调等。现今多数医家认为本病的病因主要与外感六淫、内伤七情、病后虚损等因素有关，主要病机是心气不能主血脉，血脉运行失畅所致。属本虚标实之证,以气血阴阳亏虚为本,以血瘀、痰、湿、火热、风为标，但有所侧重。于真健^[1]认为早搏病机不外乎虚实两端 ,虚者气虚为本,实者痰瘀作祟为标 ,病位在心 ,而关乎五脏。贾秀丽等^[2]则认为早搏病机乃心气阴亏虚 ,痰湿瘀血阻络 ,心脉失养致心脉之气不相顺接所致 ,属本虚标实之证。李敏^[3]指出本病病因以心脏自身因素 (如心的气血阴阳亏损) 为主, 心外因素如外感温热病毒、湿热病毒、七情失调等也可影响心脏功能而发病。笔者认为本着中医“治病必求其本”的宗旨，针对“本虚标实”的病因病机，从益气养阴的治法入手乃治疗之根本大法。

2.辨证论治 

从早搏基本的病因病机出发 ,结合临床具体表现进行辨证论治是中医治疗早搏的常用方法 ,但目前对早搏的辨证分型尚未统一 ,本病各家分型颇多，董燕平等^[4] 将本病 100 例分为心气虚、心阴虚、阴虚火旺、阴虚阳亢、心阳不振、心血瘀阻、痰湿阻络七型治疗, 主要药物: 西洋参(或人参) 10 g, 酸枣仁 15 g, 丹参 15 g, 枳壳 10 g。心气虚者加黄芪、玉竹、生龙齿, 心阴虚者加百合、麦冬,阴虚火旺加苦参、黄连, 阴虚阳亢者加龟板、天麻、夏枯草, 心阳不振者加淫羊藿、灵芝, 心血瘀阻者加川芎、赤芍, 痰湿阻络者加瓜蒌、绞股蓝、郁金。经过治疗, 显效 39 例, 有效52 例, 无效 9 例, 总有效率 91%。要保全^[5]治疗心律失常时抓住虚、瘀、痰、气施治 ,每获良效。常分为 3 型 : 肝郁脾虚 ,胆怯心悸用白芍药、青皮、郁金、香附、薏苡仁、沙参、麦门冬、玉竹、生地黄、火麻仁、人参、炙甘草、半夏、三棱、莪术、王不留行、泽兰; 阴虚火结 ,心肾不交用鹿角片、菟丝子、补骨脂、桑寄生、附子、干姜、生地黄、阿胶、麦门冬、火麻仁、黄连、苦参、熟大黄、番泻叶、合欢皮、夜交藤、茶树根、桑寄生;卫虚邪侵 ,心阴受损用太子参、炙甘草、白术、茯苓、金银花、蒲公英、板蓝根、连翘、生地黄、麦门冬、火麻仁、黄连、苦参、蝉蜕、磁石。施申潮^[6]将早搏分为气虚血瘀、痰湿闭阻、心脾两虚 3 型。气虚血瘀型治以益气活血化瘀为主 ,方用炙甘草汤加丹参、三七、红花、川芎等;痰湿闭阻型治以理气化痰、宁心定悸为法 ,方用瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤去竹茹 ,加石菖蒲、丹参、制乳香、制没药等; 心脾两虚型治以健脾宁心、益气养血为法 ,方选归脾汤加五味子、熟地黄等。治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病致室性期前收缩 32 例。对照组 30 例予慢心律治疗。结果 :治疗组总有效率90.6 % ,对照组总有效率 70. 0 % ,2 组比较差异有统计学意义 ( P < 0. 05) 。张秀英^[7] 将早搏 128 例辨证论治: 肝气郁结型:治以舒肝解郁 ,药用柴胡、常山、当归、延胡索、青皮、合欢花、法半夏、桑寄生、蒲公英。湿热内壅型:治以清热利湿 ,药用金钱草、虎杖、茵陈蒿、鸡内金、苦参、郁金、枳壳、土茯苓、胆南星。心脾两虚型:治以健脾宁心 ,药用黄芪、酸枣仁、甘草、太子参、丹参、合欢花、土茯苓、琥珀。心肝火旺型:治以滋阴降火 ,药用生地、丹参、麦冬、黄药子、玄参、夏枯草、鹿衔草、鳖甲、白芍、牡蛎。每日 1 剂 ,水煎服 ,3 个月为 1 疗程。治疗 1 疗程后 ,显效 11 例 ,有效 89 例 ,无效 28 例 ,总有效率87.17 %。刘淑清^[8]将早搏分为四型:气阴两虚型以生脉散为主益气养阴, 药用太子参 15g, 麦冬 12g,五味子 5g, 赤芍、旱莲草各 12g, 女贞、丹参各 10g。气滞血瘀型用瓜蒌皮、丹参各 15g, 赤芍、郁金各 12g, 红花 6g, 解郁祛瘀活血。阴阳失调型用熟地、山茱萸各 10g, 丹皮 9g, 制附子、桂枝各 3g, 调和阴阳。痰热型用法半夏、枳实、茯苓、苡仁、陈皮各 10g, 化痰健脾。总有效率为90. 6%。

从用药选方来看, 各医家对本病的理解不同, 经验各异, 但都提到本病虚实互现, 侧重不同, 而气虚尤为各医家重视, 所选补气之品以人参、黄芪最常用。可见, 心气虚是本病病机的一个重要环节。广泛应用活血化瘀药也是很重要的一方面, 可能与心主血脉的生理功能和气虚易致血瘀的病理基础有关, 需要临床药理研究予以进一步证实。

3.专方专药

专方专药治疗大多设立对照组, 且疗效评定多采用规范标准,这提高了可比性和疗效的可信性, 为目前治疗早搏运用最多的方法。根据剂型的不同, 其治疗方药大致分为汤剂、中成药、中药针剂3 类。

3.1汤剂

邵兵^[9] 用炙甘草汤治疗心律失常 42例 ,1 个月为 1 疗程 ,停用其他相关西药。结果显效(早搏消失) 21 例 ,有效 15 例 ,无效 6 例 ,总有效率85.17 %。曹晶等^[10] 采用自拟加味炙甘草汤治疗冠心病室性期前收缩 104 例 ,并与对照组(口服美西律、复方丹参、消心痛) 70 例进行对照 ,总有效率分别为 96. 1 %、74. 2 % ,2 组比较差异有统计学意义 ( P < 0. 05) 。杨连利^[11] 用自拟复律汤 (由黄芪、桑寄生、苦参、葛根、川芎、生地黄、磁石、炙甘草组成) 治疗病毒性心肌炎急性期和恢复期室性期前收缩 56例。结果:总有效率 87. 5 %。贾钰华等^[12]应用清心安神方治疗冠心病室性期前收缩 107 例。处方: 苦参、黄连、酸枣仁各 10～20 g ,茯苓、党参、灵芝、丹参、赤芍药、瓜蒌各 10～15 g ,三七3～6 g。日 1 剂 ,水煎服 ,分 3 次服。30 日 为 1 个 疗 程。结 果: 显效 率85.1 % , 总 有 效 率 96.3 %。

3.2中成药

由于中药汤剂服用不便, 近年来出现了多种治疗早搏的中成药, 并均取得一定疗效。多选用益气温阳养血滋阴、祛痰化浊、清心安神之方 , 制成胶囊冲剂或由中药提炼制成的片剂进行治疗。栾晓梅用稳心颗粒 (党参、黄精、三七、琥珀、甘草等) 治疗冠心病室早70例,结果显效32例,有效31 例,总有效率 90 % 。胡有志等用参松养心胶囊治疗早搏(气阴两虚、心络瘀阻型心悸)。以心律宁片为对照 ,进行随机双盲双模拟阳性药平行对照的临床试验。结果参松养心胶囊对室性早搏的疗效显效率为 30. 0 % ,总有效率为 75. 0 % ,治疗后能明显减少 24 h 室性早搏总数 ,优于对照组( P < 0. 05) ,试验组能明显改善中医证候及中医证候总积分 ,优于对照组;试验组心电图疗效总有效率为 53. 3 % ,优于对照组( P < 0. 05) 。结论：参松养心胶囊对冠心病室性早搏心悸气阴两虚、心络瘀阻证) 安全有效 ,能明显改善中医证候。参松养心胶囊以生脉散为基础配方 ,方中人参补益心气 ,麦冬养阴清心 ,五味子敛气生津 ,三者合用益气养阴复脉;用桑寄生补胸中大气 ,山茱萸、酸枣仁滋养心阴 ,益肝血 ,三药共补络中气血;同时选用丹参、赤芍、土鳖虫、甘松活血通络 ,脉络畅通 ,气络得养 ,又配伍清心安神的黄连和重镇安神的龙骨 ,共奏益气养阴、活血通络、养心安神之功效。

3.3针剂 　

林乐清^[13] 将葛根素与复方丹参注射液进行对比治疗室性期前缩 ,2 组总有效率分别为69.05 %、33. 33 % , 2组比较有统计学意义( P < 0.01) 。刘美清采用参麦注射液为主治疗室性期前收缩 ,并与心律平进行照 ,结果治疗组、对照组的总有效率分别为 85. 7 %、5 % ,2 组 72.比较差异有统计学意义( P <0.05)。川芎嗪注射液具有活血化瘀、抗血小板聚集、扩张小动脉, 用于治疗气滞血瘀之室早也有良好疗效。

3.4中西医结合疗法 　

寿健等^[14]将患者按是否接受复方丹参滴丸分为 2 组 ,并按是否使用心律平进一步分为 4个亚组进行治疗,结果表明,复方丹参滴丸对冠心病室性期前收缩具有肯定的抑制效应。而且组间比较进一步揭示出复方丹参滴丸与抗心律失常药物心律平之间存在着统计学上的交互影响 ,在药效学上表现为两药相加 ,药效呈现出协同作用。说明中西医结合治疗冠心病并发室性期前收缩较单一药物疗效显著。刘安慰应用中西医结合治疗早搏 34 例 ,方法: 中药用生脉保元汤 (人参、麦冬、五味子各 10g , 黄芪 20g , 炙甘草 5g) 加减 ,水煎服 ,每日1 剂 ,15d 为 1 个疗程。对照组 34例用异搏定40mg/ 次 , 每日 3 次。两组均给予西药病因治疗,视病情吸氧、强心、利尿、抗炎及纠正水电解质紊乱。结果有效率分别为92 %和70 % ( P <0.01)

4.思路方法与展望

笔者认为,中医药治疗心律失常早搏应从下列几方面进行研究: 1) 利用心电生理开拓新途径2) 辨证辨病相结合,调心调身共奏效。3) 中西汇通 ,创制新药。将现代医学的心电图诊断与中医四诊合参 , 从微观和宏观两方面进行辨证。存在下列问题: 1) 细胞电生理研究较少。2) 复方的实验研究不够。3) 无统一的辨证分型标准和疗效判定标准; 4) 剂型较局限,且缺少取效迅速的抗心律失常中药制剂。5)随访率低 ,远期疗效难以评价6)实验研究相对欠缺 ,不能严格按照规范要求展开实验设计；今后应针对上述问题, 利用高新技术手段 ,加大研究力度。综上所述, 中医药不但在控制症状, 改善患者生活质量方面有其肯定的疗效, 对引起心律失常的原发病因也往往有改善病情发展进程的作用。中药以其疗效肯定, 不良反应小及调节人体内环境平衡的优点, 将成为越来越多患者的重要选择。但是, 中医证型混乱的情况仍然大量存在, 这一方面是仁者见仁, 另一方面也表现出中医对本病的认识不统一, 对于本病的病因病机理解不透彻, 还需要做大量的工作。在摸索配伍组方规律、改善疗效、改进剂型的同时, 进一步研究中药的作用机制及药效基础也是当务之急。