冠心病心绞痛有关气虚血瘀病机及其证治的研究进展

冠心病心绞痛有关气虚血瘀病机及其证治的研究进展

冠心病是一种严重危害人类身体健康的常见心血管病，发病率和死亡率较高。祖国医学典籍中无“冠心病心绞痛”之病名，但《内经》中所载“厥心痛”、“心痛”症状的描述与今之冠心病心绞痛症状相似，如《灵枢·厥病篇》云：“厥心痛，痛如以锥针刺其心”，相似于心脏之绞痛。《金匮要略》对胸痹心痛立专病专篇诊治，把病因病机归纳为“阳微阴弦”，并指出“胸痹缓急”的临床特点，至今仍在临床治疗中起主导作用。近年来，以气虚血瘀为本病主要病机的研究较多，且应用益气活血法治疗该病的疗效较好，现综述如下。

1.气虚血瘀为冠心病心绞痛的主要病机之一

目前，多数医家认为本病的的病因主要有年老体弱、劳逸失调、情志不畅及饮食不节等。吴辉等对116例冠心病患者的病因进行临床调查分析，结果显示：冠心病心绞痛的病因主要与年龄、嗜烟、平素过逸、嗜食肥甘、情志不调(忧思、郁怒)等因素有关。该病的病机中包括了虚、实两类病理因素，以虚为本，虚者有气虚、阳虚、阴虚等，其中尤以气虚最为突出；以实者为标，实者有血瘀、痰浊、寒凝、气滞等，其中又以血瘀为主。其病位在心，但与脾、肝、肾关系密切。

冠心病心绞痛多见于中老年人，其机体功能状态均有不同程度的衰减，即正气内虚。邓铁涛认为心气虚是冠心病发病的始动因素并贯穿于冠心病发生、发展的全过程。吴以岭从中医络病学说的角度提出冠心病心绞痛的病机根本在于心气虚乏，病变部位在于心之脉络，病理机制为络脉瘀阻绌急而痛。冠心病心绞痛的临床特点为胸骨后或心前区固定作痛，兼以舌质紫暗，舌底脉络迂曲，为血瘀的表现。瘀血阻滞，心脉不通，不通则痛。陈可冀强调冠心病血瘀说，认为不论气虚、寒凝、痰阻、阳虚诸因素，均可导致心血瘀阻而为胸痹。《灵枢·经脉》有：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”之说。说明心气不足，运血无力，血滞心脉而发胸痹。《素问·脉要精微论》云：“夫脉者，血之府也，……细则气少，涩则心痛”等等。可见气虚血瘀是胸痹心痛发病的主要病机之一，气虚为本，血瘀为标，发病过程中多虚实相间，互相兼杂。

2.气虚血瘀证为冠心病心绞痛的常见证型

由于胸痹心痛的病因较多，加之各家临床经验不同，其对冠心病心绞痛的分型也各有差异。如许从真将本病分为8型：气滞血瘀、痰浊血瘀、肝胆郁滞、寒凝气滞、气虚血瘀、血虚血瘀、肝肾阴虚、亡阳欲脱。郭志华等对2432例冠心病心绞痛病例进行中医辨证分型，依证型的多少依次为心血瘀阻、寒凝心脉、气阴两虚、心阳不振、痰浊闭塞和气滞心胸型。刘德恒等对92例自发性心绞痛和303例劳累性心绞痛的中医证型进行辨证规律的研究，在395例患者中辨证为气虚证者246例，占62.3％；血瘀证者272例，占68.9％。以上辨证分型虽呈多样性，但心血瘀阻、寒凝心脉、痰浊痹阻、气阴(血)两虚占大多数，说明气虚血瘀仍占主导地位，气虚血瘀证是冠心病心绞痛的常见证型。在冠心病心绞痛的中医药辨证治疗中，应抓住临床常见的基本证型，确立基本治法。证型间互相转化，则治法间互相融通；证型问互相兼备，则治法间互相渗透，正如沈绍功所提出的“病证相配组合式分类辨证诊治法”的新思路。

3.气虚血瘀型冠心病心绞痛的临床研究

目前，在冠心病心绞痛的发病、治疗机理方面，也进行了一些研究，如：王硕仁将103例冠心病患者分为心气虚血瘀证与非心气虚血瘀证两组，以多普勒超声心动图、体表心电图的方法进行检测，发现心气虚证表现出左室舒张功能和收缩功能的减弱。研究结果表明，左室舒张功能评价对心气亏虚诊断有高敏感性(87％)，左室收缩功能则有高特异性(88％)，可以把左室收缩与舒张功能异常作为诊断心气亏虚的重要依据。吕芳芳等研究显示，冠心病血瘀证患者全血黏度、纤维蛋白原及血沉明显增加；微循环血流状态严重障碍，心脏后负荷加重；纤溶系统与抗凝系统的平衡失调，血浆组织纤溶酶原激活物(t—PA)、抗凝酶Ⅲ：A(AtⅢ：A)显著降低，ET／NO、TSA2／PGFlct的平衡系统的破坏，SOD降低、 LPO升高等。上述指标的变化与血瘀证密切相关，可能是血瘀证的病理基础。宫爱华等研究说明心痛滴剂(丹参、三七、冰片等)能明显提高小鼠耐缺氧能力，改善应激性心肌缺血大鼠血液流变学、心电图T波变化，降低血浆ET含量，提高NO含量，是益气活血的药效学基础。以上研究，从不同方面证实了气虚血瘀为冠心病心绞痛的常见发病机制，益气活血法为该病的有效治疗方法。近年来，应用益气活血法治疗冠心病心绞痛的临床观察较多，且取得了较好疗效。

王文波采用益气活血方(人参、黄芪、大枣、当归、丹参、川芎、三七、红花、延胡索等)与山海丹胶囊进行随机对照方法对益气活血法治疗冠心病心绞痛进行研究，益气活血法共治疗患者108例，总有效率91.7％，治疗后心电图、血脂、血流变等方面亦有明显改善，明显优于对照组。邵莹采用益气活血法治疗45例冠心病心绞痛患者，治疗组总有效率为98.0％。陈平等采用补阳还五汤加减治疗气虚血瘀型冠心病心绞痛，也取得了令人满意的疗效。庄德成采用活血通痹汤(黄芪、当归、桃仁、红花、山楂)治疗冠心病心绞痛气虚血瘀证总有效率为88.1％。李占林采用对照法观察通心络胶囊治疗冠心病心绞痛的临床疗效，心绞痛疗效：治疗组和对照组显效率分别为65％和40％(P<0.05)。总有效率分别为95.0％和73.3％(P<O.01)。心电图疗效：治疗组和对照组显效率分别为65.O％和36.7％(P<O.05).总有效率分别为90.0％和66.7％(P<0.01)。李红梅观察益气活血汤(党参、黄芪、桂枝、三七粉、桃仁、红花、丹参等)治疗冠心病心绞痛75例，治疗组总有效率为95％。毛静远等评价黄芪丹参滴丸治疗冠心病心绞痛(气虚血瘀证)131例的总有效率为90.7％，心电图总有效率为62.8％，硝酸甘油停减率为85.1％。王英等对麝香救心滴丸和养心氏片在治疗冠心病心绞痛(气虚血瘀证)的方面进行疗效比较，两组心绞痛症状、中医症状疗效相似(P>0.05)；而治疗组心电图疗效优于对照组(P<0.05)，且无不良反应。

4.结语

综观近年来以气虚血瘀为主要病机，以益气活血法为治疗大法在中医药诊治冠心病心绞痛的应用研究，在病因病机、临床证治、实验方面均取得了一定的进展，但也存在一些问题，如临床试验未严格按循证医学设计，有待大样本、多中心、随机对照及前瞻性的研究证实；临床症状的改善及改善程度带有一定的主观性，需要有定量标准来衡量等等。今后有待统一疗效评价的客观指标，并须挖掘中医药在抗凝、溶栓、解痉、保护血管内皮细胞等方面的治疗特色，使中医药治疗冠心病心绞痛的研究进一步深入。