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一～五：过敏性疾病定义/发病机制/诊断/鉴别诊断/伴随疾病（见上篇） 过敏性治疗二措施： 一：针对过敏原的治疗（对因）： ①减少和避免过敏原。 ②过敏原疫苗脱敏治疗（脱敏治疗不再以抗过敏物治疗失败为前提）。 二：对症治疗改善症状（对症）： ①用靶向药阻断过敏。 ②抗过敏药物。 一：针对过敏原治疗（对因）： （一）减少及避免接触过敏原（见上篇） （二）过敏原疫苗脱敏治疗： 过敏原疫苗脱敏治疗又称过敏原免疫治疗（AIT），是唯一改变疾病进程实现过敏原耐受方法。据疫苗使用途径分皮下免疫（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT）。可减轻症状从而减少药物使用；并预防新发致敏，预防过敏性鼻炎（AR）发展成哮喘，预防哮喘发作或加重。AIT结束后可长期保持疗效。是对因治疗措施，应尽早开始，不再以抗过敏药物失败为前提，是一线治疗。 AIT的机制主要包括降低肥大细胞和嗜碱性粒细胞活性和脱颗粒，诱导产生过敏原特异性调节性T细胞和调节性B细胞，抑制过敏原特异性效应T细胞亚群，抑制2型天然淋巴样细胞（ILC2），诱导过敏原特异性IgG4封闭抗体增加，减少受累组织中嗜酸粒细胞和肥大细胞及其介质释放。 1：过敏原疫苗皮下免疫治疗（SCIT）： （1）：适应证：用于过敏原特异性IgE介导的疾病，包括过敏性鼻炎（AR）、过敏性结膜炎、过敏性支气管哮喘（简称“哮喘”）、特应性皮炎（AD）、膜翅目昆虫毒液过敏等。适用5岁以上，低于5岁和老人要考虑疾病严重性、风险/获益比。 （2）：禁忌证：绝对禁忌证：①哮喘经规范治疗后第1秒用力呼气容积<70%预计值以及不能逆转的呼吸道阻塞疾病；②局部或全身正在使用β2受体阻滞剂或血管紧张素转化酶抑制剂；③严重的免疫系统疾病、心血管系统疾病、恶性肿瘤以及慢性感染活动期；④依从性差以及严重心理疾患；⑤慢性荨麻疹以及血管性水肿发作期。相对禁忌证：①妊娠或者计划妊娠；②维持治疗阶段出现不安全或严重并发症。 （3）：注射方法：用1 ml皮试注射器于上臂外侧皮下注射，提起皮肤皱襞避免注射到肌肉或血管内，1 ml药液需1 min注射完毕。左右臂交替注射。注射后观察30 min以上。 （4）：终止治疗：①不良反应：全身不良反应包括速发型全身反应和迟发型全身反应。局部不良反应包括局部红肿、瘙痒。如出现严重全身过敏反应（Ⅲ级）、依从性差、SCIT禁忌证、严重局部不良反应，应重新评估获益风险比，可考虑终止；如发生过敏性休克（Ⅳ级），应立即终止。②维持治疗1年后：临床症状仍未改善，排除过敏原暴露、空气污染、过敏原不明确和药物治疗不规范等因素，可考虑终止。③进行治疗3~5年后：临床症状基本消失或仅轻微症状，可终止治疗并随访观察。 2：过敏原疫苗舌下免疫治疗（SLIT）： 给药途径相对舒适、方便、有效、安全，可家中自我给药，疗效不逊皮下免疫治疗。目前国内仅有粉尘螨（微小节肢动物/分布广泛在动物饲料面粉食品废棉花及房舍灰尘中发现）和黄花蒿花粉的滴剂。与过敏原免疫治疗（AIT）适应证和禁忌证基本一致，可用于3岁以上儿童。舌下放置1~3 min再吞咽。第一次在医生监督下进行，观察30 min后若无不良反应再离开。建议治疗周期最少3年。教育患者了解治疗原则并遵守服药要求，了解不良反应及应急处理方案，每3月随访一次。严重过敏反应罕见，迄今无死亡报告。局部不良反应常见口腔、舌头或嘴唇瘙痒/肿胀、喉咙刺激、恶心、腹痛、呕吐、腹泻、胃灼热或葡萄膜水肿等。不良反应持续时间短可自发缓解。不诱发新的致敏。 3：食物过敏原的脱敏治疗： 过敏原回避（忌口）是IgE介导的食物过敏反应的最有效治疗方法。但回避饮食存在一些弊端：（1）意外暴露于食物过敏原中可诱发过敏症状；（2）长期回避饮食可能引起营养不良；（3）长期回避饮食可造成或增加经济、心理社会负担。尽管70~80%儿童长大后会耐受所过敏食物，但对明确诊断的食物过敏者行食物过敏原脱敏治疗非常必要。 与吸入过敏原AIT类似，食物脱敏治疗是通过逐渐增加食物过敏原的摄入量，提高引起过敏反应的食物的阈值，诱导患者达到持续性无应答直至口服耐受状态。 食物脱敏治疗常用方法：SCIT、SLIT、口服免疫治疗（OIT）、经皮脱敏治疗（EPIT）。SCIT曾最早用于花生过敏脱敏治疗，因疗效差而不再使用。目前治疗食物过敏最常用OIT。SLIT和经皮脱敏治疗因副作用小，脱落率低，也逐渐应用于临床。 OIT可加速食物过敏原的自然耐受过程，提高患者的耐受剂量，从而达到降低意外暴露风险。目前大多数食品OIT的目的是提高食物过敏受试者的反应阈值。OIT治疗最常见的食物为花生、鸡蛋和牛奶。近年来，虾、小麦、鱼、坚果，甚至多重食物过敏原均可进行OIT。 经口服食物激发试验（oral food challenge test，OFCT）确诊为IgE介导的食物过敏，且症状明显、短期内无法耐受者可考虑进行OIT。OIT需要在具备抢救设施的专业医疗机构、过敏反应相关专业人员监督下进行。OIT的绝对禁忌证包括：（1）依从性差；（2）未控制的重度哮喘；（3）恶性肿瘤活动期；（4）系统性自身免疫性疾病活动期；（5）嗜酸粒细胞性食管炎或胃肠炎；（6）妊娠期。OIT的相对禁忌证包括：（1）严重的内科疾病如心血管疾病稳定期；（2）自身免疫性疾病如甲状腺疾病的消退期或稳定期；（3）未控制的重度AD或湿疹；（4）慢性荨麻疹；（5）肥大细胞增生症；（6）正在使用β2受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂。 OIT目前尚无标准化的治疗方案。治疗分3个阶段：初始快速剂量递增期、连续递增期以及维持期。治疗第1天初始快速剂量递增日，专业人员监护下摄入拟脱敏食物，快速递增剂量达个人最高耐受量；次日为连续递增期，以个人最高耐受剂量为基准，每周或每2周递增1次，一直到设定的目标维持剂量为止；在剂量维持期阶段，要求受试者每天或每周食用目标维持剂量的过敏性食物，持续几个月到几年不等，维持剂量为300~4 000 mg。 OIT通常持续2~3年，甚至更久。通常用口服激发试验来判断OIT疗效。OIT的疗效可分为减敏和无应答。多数患者可达到减敏的效果，即引发食物过敏的食物阈值提高，部分患者可达到无应答状态，即对食物真正脱敏。 OIT轻度不良反应多为局部口腔瘙痒，中度不良反应为喘息、恶心和风团等，也可出现全身过敏反应。OIT也可诱发嗜酸粒细胞性食管炎。OIT的脱落率约为10%~20%，腹痛是OIT脱落最重要原因。部分OIT可诱发严重过敏反应。一项荟萃分析发现，与对症治疗相比，行花生OIT可增加3.12倍严重过敏反应风险，以及2.21倍使用肾上腺素风险。 联合使用佐剂提高OIT疗效，减少不良反应。OIT联合奥马珠单抗可减少OIT给药的副作用，改善耐受性，快递递增剂量，加速OIT进程。还可联合使用度普利尤单抗，提高OIT疗效和安全性。其他新型生物制剂如靶向白介素-5（IL-5）、IL-13、IL-33的单抗及Janus激酶（JAK）抑制剂等，也逐渐尝试与OIT联合治疗食物过敏。益生菌可以平衡肠道菌群，调节免疫功能，并对最终建立口服免疫耐受起重要作用，因此也可与OIT联合使用。OIT期间可应用抗过敏药物预防或减少OIT的不良反应，以便更快达到维持剂量。 西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰2023年4月20日 |
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