(一)TFNE概念及主要临床表现
TFNE这一概念最早是在1993年由Greenberg等[2]提出的。Greenberg等[2]报道了随访了3年无脑叶出血的7例CAA病例,6例共同临床表现为发作性扩散性感觉异常,可伴运动性发作、波动性意识障碍,受累部位以单肢和口唇为主,发作时间不超过30 min。3例患者合并快速进展的痴呆。Greenberg等[2]将其描述为TFNE,认为其是CAA的特征性表现之一。神经系统的症状特点为短暂性、反复发生、发作刻板,在发作之间症状会扩散到躯体的其他部位,在与症状相对应的皮质区域可发现小出血的证据,症状发作后发生脑出血的概率增高。Charidimou等[3]的多中心回顾性队列研究发现,172例CAA患者中有25例患者(14.5%)有TFNE。Roch等[4]报道了6例CAA患者,临床表现为反复发作的感觉异常、偏瘫伴失语、肌阵挛发作及意识模糊,也支持TFNE是CAA的特征性表现之一的观点。
CAA相关的TFNE,也被称为淀粉样蛋白发作[5],临床表现具有短暂性、刻板性、反复发作、扩散性的特点,通常持续几分钟(几乎均不超过30 min)后缓解[2,4,6,7],其表现形式多样,目前经研究统计得出,扩散性的躯体感觉异常这类阳性症状(如累及口、手的麻木或刺痛感)在CAA的TFNE中占36%~82%[3,8]。其他阳性症状如部分性发作样症状(如肢体抽搐)[3,9]、偏头痛先兆样症状(如闪光、暗点等视觉症状)[3,9,10,11]以及阴性症状比如类似TIA的症状(如肢体无力、言语障碍、视力下降)[3,10]也均有报道,这3类表现在Charidimou等[3]的多中心研究中分别占16%、16%、48%。
但也有学者通过研究统计得出CAA相关的TFNE主要的临床表现不是感觉性刺激症状,而是阴性症状,并且认为这个不同之处可能反映了CAA中非典型TIA症状即扩散性感觉异常病例的发表偏倚[3],进一步大规模的流行病学调查有助于明确其主要的临床发作类型。
(二)影像学表现
随着影像学技术的发展,目前临床上对CAA相关的TFNE的典型影像学表现的观点已达成一致,即TFNE的患者在影像学检查中,特别是在高辨识度的MRI的T2加权梯度回波序列(T2+-weighted gradient-recalled echo sequence,T2+-GRE)和磁敏感加权成像(susceptibility-weighted imaging,SWI)上,多提示有出血性病灶,包括cSS、cSAH、脑微出血(cerebral microbleeds)、脑叶出血[2,3]。MRI上还可见广泛脑白质病变[3,12]。
cSS是含铁血黄素沉积在大脑皮质表面所致。既往含铁血黄素沉积只能在尸检时诊断,随着影像学的发展,有学者[13]发现cSS是CAA患者的重要的影像学标志物。近年提出的改良Boston标准中,建议将cSS纳入CAA的诊断标准当中。cSS表现为在T2+-GRE上特征性的脑回状的低密度信号,但在T1与FLAIR序列上不呈高信号[3],可继发于慢性脑叶出血,也可不与之并存。有研究发现cSS可能与慢性反复发生的原发性cSAH相关[14]。
cSAH是位于大脑凸面的局灶性蛛网膜下腔出血(SAH),通常局限于相邻的数个脑沟内,多不伴有脑底面的SAH[15],表现为在T2+-GRE或SWI序列上至少有1个脑沟处蛛网膜下腔呈低信号,并在T1、FLIAR序列上呈高信号[3]。脑微出血是脑微小血管破裂或血液微量渗漏后所致的血液分解产物的沉积,病理学证实含铁血黄素沉积在血管周围,可能与淀粉样蛋白沉积导致的血管壁损伤相关[16]。脑微出血的严重程度可在T2+-GRE上根据微出血解剖评定量表(Microbleed Anatomic Rating Scale)来进行评估[17]。
Charidimou等[3]的多中心研究发现,CAA相关的TFNE最常见的神经影像学特征为脑白质疏松(84%)、脑叶出血(76%)、多发性脑叶微出血(58%)、cSS或cSAH(54%)。而神经影像检查发现TFNE与cSS或cSAH密切相关。再结合这些发作的临床表现,Charidimou等[3]认为TFNE病灶起源于皮质而不是皮质下,并且解剖上与MRI上发现的出血性病灶(包括脑微出血、cSAH、cSS和脑叶出血)有关。Ni等[14]的研究试图确定cSS或cSAH与TFNE之间可能存在的解剖学联系,发现大多数TFNE的症状是与cSAH而不是cSS在解剖上相对应。他们认为cSS可能是急性cSAH反复发生所形成的血液分解产物在局部(可能是邻近部位)沉积的现象。常见的cSAH病灶位于中央沟、中央前沟或中央后沟,恰好对应大脑皮质的运动区或感觉区。而Lummel等[18]提出了局灶性cSS与TFNE相关性大,而散发性cSS更多表现为认知能力下降的观点。因而仍需更多的影像学病例资料进一步证实以上结论。
部分TFNE病例的常规影像检查可提示脑实质高密度出血灶、脑回强化[12]。如头颅MRI不能立刻进行,CT平扫对症状发生后48 h内的急性脑出血的诊断敏感度高达95%。鉴于针对SAH的检查,CT平扫的敏感度低于MRI,特别是低于T2、FLAIR序列的敏感度,并且在少量SAH的病例中,CT平扫的可信度较低[6]。因此,建议在这类TFNE后的24~72 h内对患者完成MRI检查[6]。
在其他已报道的TFNE病例中,包括CT血管造影、灌注等其他检查均未发现及提到其他TFNE相关的颅内结构损害及血管畸形[12]。
(三)脑电图表现
在既往行脑电图检查的TFNE病例报道中,多数为正常脑电图表现或可记录到发作性θ波发放,并未记录到明确的癫痫样放电[4,14,19,20,21,22]。Xu等[23]在1例左面部及左上肢短暂性麻木发作的患者中记录到右侧顶中央慢波,Izenberg等[21]在1例由左侧口唇扩散至左下颌、左手的感觉异常发作的病例中记录到右颞叶脑电节律异常,Ni等[14]发现6例患者出现间断性局灶性慢波的部位与cSS或cSAH的部位相一致,但也均无癫痫样放电的表现。而Greenberg等[2]在其研究的TFNE病例中除记录到慢波,还偶见非特异性的尖波发放。Paterson等[10]在1例左右侧交替性感觉异常反复发作的患者中记录到双侧高频不规则慢波,夹杂有尖波发放。但并不是所有的病例都能够给予脑电图检查,因而需要收集更多病例资料进一步进行分析。