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引言 — 急性腰痛的远期结局通常良好。疼痛和失能一般会在第1个月里迅速改善，患者也可以重新开始工作[1]。3个月内通常会有进一步缓解。但腰痛十分普遍，持续性症状依然困扰着数以百万计的患者。亚急性腰痛通常定义为腰痛持续4-12周，疼痛持续至少12周则为慢性腰痛。有慢性症状者极少能完全缓解，因而治疗侧重于控制疼痛和改善活动能力。 本专题将为保守治疗无效的亚急性和慢性腰痛患者讨论手术指征和结局。亚急性和慢性腰痛患者的非药物治疗、药物治疗以及非手术介入治疗详见其他专题。(参见 “亚急性和慢性腰痛的非药物和药物治疗”和 “亚急性和慢性腰痛的非手术介入治疗”) 腰椎管狭窄的手术治疗以及急性腰痛的初始处理也见其他专题。(参见 “腰椎管狭窄的治疗和预后”和 “急性腰痛的治疗”) 脊柱手术的指征 — 仅有少数腰痛患者需要手术治疗。但美国的手术比例正在攀升，尤其是非特异性腰痛患者的脊柱融合术[2]。 有少数腰痛患者存在严重或进行性运动无力，或马尾综合征的症状和体征，此时应尽快由擅长腰部手术的神经外科或骨外科医生评估(参见 “腰椎管狭窄的治疗和预后”，关于'手术治疗’一节)。在腰椎间盘突出伴神经根病或症状性椎管狭窄患者中，没有证据表明在无严重或进行性神经功能障碍的情况下及早手术可改善结局[3,4]。 腰椎间盘突出伴神经根病所致轻度足下垂或其他轻度运动障碍不是手术的绝对指征，因为许多此类患者都可经非手术治疗恢复[3,4]。(参见 “急性腰骶神经根病的治疗与预后”，关于'神经影像学检查具有诊断意义时’一节) 如果患者没有严重或进行性肌无力或马尾综合征体征，但存在持续性失能性腰痛症状且生存质量严重受损，而且充分尝试非手术治疗后无效，那也可选择择期手术。在腰椎间盘突出伴神经根病或症状性椎管狭窄的研究中，显示手术有效的随机试验都未纳入非手术治疗不足4-6周的患者。非特异性腰痛融合术的试验仅纳入了经1年非手术治疗无效的患者。尚无数据可用于识别哪些患者最适合脊柱融合术。一篇关于诊断性检查的系统评价发现，制动、激发性椎间盘造影和临时外固定均无助于识别更适合融合术的患者[5]。关节突关节封闭或MRI研究都不符合这项系统评价的纳入标准。观察性研究和随机试验显示，精神因素可能是最有力的腰痛结局(包括术后结局)预测指标[6,7]。转手术前应评估患者有无可能会妨碍亚急性或慢性腰痛治疗的精神因素(抑郁、焦虑或其他心境障碍)。(参见 “成人单相抑郁的评估和诊断”和 “成人广泛性焦虑障碍：流行病学、发病机制、临床表现、病程、评估和诊断”) 需手术干预的病症分为两大类，一类是神经根性疼痛，最常见的原因是椎间盘突出或椎管狭窄，伴或不伴退行性脊椎滑脱；另一类是非特异性腰痛，其可能时常与椎间盘或关节突关节的退行性改变有关。 伴椎间盘退行性改变的非特异性腰痛 — 大多数伴腰椎间盘退行性改变的亚急性和慢性腰痛患者都无根性症状或特定疾病所致症状，即非特异性腰痛[8]。手术治疗慢性非特异性腰痛的作用一直有争议。我们不推荐手术治疗非特异性亚急性腰痛。无论使用哪种治疗(椎间盘置换术、融合术或非手术治疗)，报告症状完全消除的患者都是少数。 脊椎融合术 — 采用手术治疗时，伴腰椎间盘退行性改变的慢性非特异性腰痛最常用脊柱融合术，即将至少2个椎体连为一体(融合)。其目的是限制脊柱活动并切除退变的椎间盘(推测为致痛源)，从而缓解症状。目前有多种融合技术，均涉及在椎骨间植入骨移植物。融合术中可使用辅助器械(内固定装置)，如钢板、螺钉或椎间融合器，以便在骨移植物融合时充当内固定夹板。融合术可改变脊柱的正常力学，增加邻近脊柱节段的远期退行性改变。 一篇纳入4项随机试验的系统评价发现，按美国FDA的标准来看，腰椎融合术和非手术治疗在失能性结局上的差异无临床意义[9]。研究对象有至少1年的腰痛病史，且标准非手术治疗无效。有显著精神或躯体疾病、理赔尚未结案或有其他慢性疼痛病症的患者一般予以排除。一项随机试验(n=289)在随访2年时发现，与未精心规划的非手术治疗组相比，融合术组的疼痛减轻(33% vs 7%)、失能减少(25% vs 6%)、重返工作岗位(36% vs 13%)以及自感病情改善(63% vs 29%)的比例均更高[10]。有3项试验发现，手术与非手术治疗无明显或有临床意义的差异，但其中2项的检验效能不够，另一项的组间交叉率高[11-13]。这些随机试验中，有2项的4年随访结果亦发现腰椎融合术不优于认知干预和运动[14]。 各试验间结果不一致，原因之一可能是作为比较对象的非手术治疗不同。在手术与非手术治疗结果基本无差异的试验中，非手术治疗是联合认知行为干预的强化康复项目[11-13]。而在手术治疗结果更好的试验中，非手术治疗干预的强度更小且差异更大[10]。该系统评价认为，虽然方法学缺陷让评价无法得出确切结论，不过手术治疗比未精心规划的非手术治疗更有效，但联合认知行为治疗的强化康复治疗除外[9]。随后一篇系统评价也得出了相似的结论[15]。 基于这篇后来的系统评价，美国疼痛协会的实践指南推荐：失能性非根性腰痛持续1年以上时可向患者提出手术，并探讨手术的利弊以及疗效相似的跨学科康复治疗[16]。和患者共同决定是否手术时，应考虑到大部分患者都会在术后残留部分症状。 美国医疗照顾保险咨询委员会在椎间盘退行性疾病相关腰痛老年人中评估了腰椎融合术治疗。其报告发现现有研究存在不足，包括对临床病况和结局定义不清、对照人群未标准化、老年患者很少，以及随机研究很少；报告认为腰椎融合术治疗老年慢性腰痛患者的效果还不确定[17]。 在上述评价之后发表的一项小型试验(n=41)不同于先前的研究，其仅纳入了L4/L5或L5/S1单节段椎间盘退行性疾病的慢性腰痛患者，他们的激发椎间盘造影为阳性且椎间盘局部麻醉阻滞有效。该试验基于最小化技术分组，包括手术组(前路椎间融合或使用椎弓根钉的后外侧融合)和最低限度运动干预组(散步和伸展运动)。与比较融合术与标准康复治疗的早期试验相似，该试验发现和最低限度运动相比，两种手术都降低了术后疼痛评分并改善了患者功能[18]。 直接比较不同融合技术的随机试验结果并不一致，因此无法可靠判断相对效果。部分外科医生喜欢内固定技术。一项系统评价发现，内固定可提高融合率，但不会明显影响临床结局[19]。2002-2006年间，以骨形成蛋白(bone morphogenetic protein, BMP)加速骨融合法的应用在美国显著增加[20]。一家大型数据库抽样了20%的美国社区医院，结果显示，脊柱融合术使用BMP后的住院费用更高、住院时间更长(经多变量校正后增幅达3.2%)，但腰椎手术的并发症发生率并无差异[20]。2篇基于患者数据的系统评价发现，与使用髂嵴骨移植物(iliac crest bone graft, ICBG)相比，使用BMP的腰椎融合术在总成功率、融合率和其他效果指标上都无明显优势[21,22]。系统评价还发现使用BMP与癌症风险相关(RR 3.45，95%CI 1.98-6.00)[21]，不过癌症率很低且癌症类型多样化。尽管系统评价发现BMP和ICBG在其他危害风险上无明显差异，但危害率总体很高，且期刊中明显报道不足[21,23]。 对比融合术和非手术治疗的试验均未发现手术死亡。一篇纳入观察性数据的系统评价估计了脊柱融合术的并发症发生率：院内死亡率0.2%；深部切口感染率1.5%；深静脉血栓形成率1.6%；肺栓塞率2.2%；神经损伤率2.8%[24]。一项试验发现，手术技术难度较高时，并发症发病率也较高，但术后2年时的总体结局并不会更好[25]。 腰椎间盘置换术 — 人工椎间盘置换术是替代融合术的新技术。其相比融合术的理论优势在于，椎间盘假体有助于保留正常活动范围和脊柱力学。这可减少邻近椎骨段在脊柱融合术后的远期退行性改变。但现有证据显示，该法的效果类似于脊柱融合术。 2012年的一篇系统评价纳入了7项随机试验，以评估椎间盘置换术治疗慢性腰痛的效果[26]。其中5项试验(n=1301)专门比较了椎间盘置换术和腰椎融合术的2年疼痛改善(视觉模拟评分法)和功能(Oswestry功能障碍指数)结局[27-31]。由于商业赞助和未设盲，所有研究均有偏倚风险；此外，其中2项试验评估了尚未得到美国FDA批准的人工椎间盘。汇总结果证实，两组的疼痛评分无显著差异。与融合术组相比，椎间盘置换组的功能出现有统计学意义但无临床意义的改善(4.3分，95%CI 1.9-6.7)。 仅有1项试验比较过腰椎间盘置换术和多学科康复计划治疗[32]。其纳入了173例慢性疼痛、失能以及L4-5和/或L5-S1椎间盘退行性改变患者。随访2年时，椎间盘置换组的功能障碍评分出现有统计学意义但无临床意义的改善(相差8分；满分100分)，且疼痛评分更低(相差12分；满分100分)。手术组有6例患者存在导致躯体损伤的并发症，其中1例在修正手术后需要小腿截肢。康复治疗组无严重并发症。 2项随机试验发现，不同的人工椎间盘之间无明显差异[33,34]。 我们的方法与美国疼痛协会的指南相一致，该指南指出，椎间盘置换长期利弊的证据不足，因此尚不能推荐该方法[16]。在有关腰椎间盘置换术效果的现有证据中，缺乏长期随访是一大关键缺陷，研究者需要此类数据来评估其效果和失败率(必须取出假体及可能要转行融合术)。无论是采用哪种治疗(椎间盘置换术、融合术或非手术治疗)，报告症状完全消除的患者都是少数。 FDA批准的椎间盘置换术使用条件包括：患者一般情况好，年龄≤60岁，仅有L3-S1之间的单个椎间盘病变，无相关畸形、脊椎滑脱和神经功能障碍。如果采用该方法，术者应擅长椎间盘置换术，以尽量降低并发症风险并缩短住院时间[35]。 髓核假体已接受随机试验评估或正在开发，但尚未获得FDA批准。 腰椎间盘突出 — 手术治疗症状性腰椎间盘突出的目的是切除部分或全部病变椎间盘，以缓解受累神经根因炎症或受压而产生的症状。 现有多种椎间盘切除术： ●传统开放式椎间盘切除术，通常在目镜(小型放大镜)放大的辅助下经标准手术切口实施。其通常涉及椎板切除术，以解除神经根的压力。 ●显微椎间盘切除术，这是改良的开放式椎间盘切除术，现为最常用的术式，可在门诊手术室完成。术者会在腰部做一较小切口，通过手术显微镜观察，然后进行半椎板切除术(切除部分椎板以充分显露椎间盘)并移除压迫受累神经的那部分椎间盘。 ●微创技术包括：经皮手动式穿刺髓核切除术、经皮椎间盘切除术、激光椎间盘切除术、内镜下椎间盘切除术、显微内镜椎间盘切除术以及射频消融髓核成形术[36]。管状或套管椎间盘切除术是微创技术，术者会在导丝的指引下插入一个管状撑开器，通过分离肌肉而非切开和剥离肌肉来显露椎间盘[37]。 微创技术的切口更小并在间接目视观察下手术；一些技术会采用激光来汽化部分椎间盘，或采用自动技术切除部分椎间盘。与标准的开放式椎间盘切除术或显微椎间盘切除术相比，微创技术后的恢复时间可能更短。 所有椎间盘切除术均很少引起严重术后并发症[38-40]。 标准开放式椎间盘切除术或显微椎间盘切除术 与非手术治疗对比 — 一些随机试验比较了手术与非手术治疗对腰椎间盘突出伴持续性神经根病的效果，发现手术治疗组的改善更快更好，但两者都有明显改善，且一些研究显示两组患者2年内的结局相似[4,38,39,41,42]。现有随机试验均未采用盲法，因此患者对治疗结果的期望可能影响研究结果。 一项早期试验比较了手术与非手术治疗对腰椎间盘突出伴神经根受压(并未报告症状的持续时间)的效果，发现标准开放式椎间盘切除术组的1年结局更好，出现不良结果的风险更低(OR 0.37，95%CI 0.14-0.99)；但4-10年后不再有差异[4]。此外，最初被分配至非手术组的患者中有1/4最终接受了手术，因此难以解读远期结果。 SPORT(Spine Patient Outcomes Research Trials, SPORT)是多中心随机试验并有相关的前瞻性队列研究，其评估了3种脊柱疾病的手术与非手术治疗：腰椎间盘突出、单纯椎管狭窄，以及椎管狭窄伴退行性脊椎滑脱[43]。针对腰椎间盘突出(症状至少持续6周)手术的SPORT试验发现，在3个月后，标准开放式椎间盘切除术或显微椎间盘切除术(术式由外科医生决定)缓解疼痛和改善功能的效果并不比非手术治疗好[39]。两组的疼痛和功能状态评分均有20-30分的平均改善(总分为100分)。针对主要结局(疼痛、躯体功能和失能)的意向性治疗分析发现，手术组与非手术组到4年[44]和8年[45]时仍然获益且结果相当。手术组的次要结局更好(坐骨神经痛烦扰程度、自评改善以及患者症状满意度)[45]。这些结果可能低估了手术治疗的相对获益，因为两组的交叉率均为50%左右。其他分析发现症状的持续时间并无差异[46]。 有些患者达到了SPORT试验的入组标准但拒绝参加随机分组，针对他们的同期前瞻性队列研究报道，在校正潜在混杂因素后，随访3个月至2年期间手术组相对于非手术组有中度益处：SF-36躯体疼痛评分改善了10-15分(0-100分)；SF-36躯体功能评分提高了12-15分(0-100分)；坐骨神经痛烦扰程度指数改善了2-4分(0-24分)[47]。这些结果与随机试验的实际处理分析结果相似[39]。针对第4年和第8年结果的合并分析纳入了随机试验和观察性队列研究中手术组的所有患者，并与非手术治疗患者比较[44,45]。结果发现手术治疗腰椎间盘突出组的所有结局均有更大改善(疼痛、功能状态和失能指数)，但工作状态除外。 之前一项长期(长达10年)队列研究也发现，长期随访期间椎间盘切除术的早期益处会逐渐减弱[41]。与所有观察性研究一样，解读这些结果时应考虑到可能有混杂因素，它们会影响患者对治疗的选择、对治疗的期望以及症状感知。 一项成本效果分析纳入了SPORT试验中775例手术患者和416例非手术患者的数据(包括随机试验和观察性队列研究)，发现与非手术组相比，手术组的花费更高但2年时的健康结局更好[48]。每获得一个质量调整寿命年(quality adjusted life years, QALY)的手术治疗费用为34,000-69,000美元，具体取决于估算的手术费用，与其他常用医疗干预的费用相当。术后4年重新评估时，每获得一个QALY的手术治疗费用有所下降，表明经过更长期的随访，手术治疗的价值相比非手术治疗有所上升[49]。 有3项随机试验纳入了腰椎间盘突出伴神经根性疼痛的患者，比较了早期行显微椎间盘切除术与非手术初始治疗的结局[38,42,50]。两项试验评估了有亚急性症状的患者[38,42]，一项试验纳入了有慢性症状(持续4-12个月)的患者[50]。这些试验中有34%-40%初始分配至非手术治疗组的患者最终接受了手术。 ●一项试验纳入了283例有坐骨神经痛症状(持续6-12周)的患者，125例患者在入组后平均2.2周时接受了显微椎间盘切除术；保守治疗组(n=142)中有55例在分组后平均19周接受了手术[38]。1年后，早期手术组和保守治疗组的失能评分无差异。手术组自感恢复速度更快(HR 1.97，95%CI 1.72-2.22)。同期的成本效用分析发现，从社会角度看，手术治疗可能性价比更高[51]。此外，早期手术的QALY优于非手术治疗，虽然手术的费用更高，但术后更早恢复生产力节约的费用几乎可以将其抵消。 1年时两组均有95%的患者自感恢复，但随访更长时间后两组的患者满意度均下降。随访2年时，两组患者报告的治疗结局不满意率(20%)和失能评分并无差异[52]。 ●一项随机试验纳入了58例症状持续6-12周的患者，发现2年后显微椎间盘切除术组与非手术治疗组(等长收缩运动)的所有结局都没有差异；6周时显微椎间盘切除术组的腿痛缓解效果中度优于非手术治疗组，2年时仍有效果更好的趋势[42]。 ●一项随机试验纳入了790例坐骨神经痛持续4-12个月的患者，发现6个月时显微椎间盘切除术组的腿痛严重程度下降(均差2.4分，采用0-10分量表)，12个月时两组的结果相似(均差2.1分)[50]。手术组患者12个月时的功能更好(均差为Oswestry功能障碍指数11.8分)，SF-36躯体和精神功能分项总评分也更好(差值分别为-8.7分和-5.7分，采用0-100分量表)。 美国疼痛协会的指南推荐，腰椎间盘突出导致持续性、失能性神经根病时，医生应与患者讨论手术利弊[16]。和患者一道决定手术决策时，医生应告知患者，手术和非手术治疗相比一般只有中度获益，而且会逐渐下降。 开放式椎间盘切除术 vs 显微椎间盘切除术 — 显微椎间盘切除术需使用手术显微镜，其切口小于开放式椎间盘切除术，现已成为治疗腰椎间盘突出的标准术式。4项试验发现，在腰椎间盘突出伴神经根病的患者中，这两种术式无明显差异[53-56]。 微创手术 — 微创技术可进一步缩小手术切口和分离区域，或许可以替代标准开放式椎间盘切除术与显微椎间盘切除术。在有更确切的证据表明其他手术技术有明确优势之前，对于适合手术的腰椎间盘突出伴神经根病患者，我们依然首选标准显微椎间盘切除术或开放式椎间盘切除术[57,58]。 2014年的一篇系统评价通过11项随机或半随机试验显示，与开放式椎间盘切除术或显微椎间盘切除术相比，微创手术后的手术部位感染率更低，但腿痛和腰痛的缓解效果可能较差，且因椎间盘突出复发而再入院的风险较高[57]。研究中评估的微创手术包括：经皮内镜腰椎间盘切除术(8项试验)、经肌肉管状撑开器辅助显微椎间盘切除术(2项试验)，以及自动式经皮椎间盘切除术(1项试验)。 还有一些试验评估了其他微创术式： ●一项小型(n=62)试验比较了经皮椎间盘减压术与保守治疗(药物治疗、理疗、健康教育及咨询)[59]。经皮椎间盘减压术组的疼痛评分在3个月时更高(3.0 vs 0.9；分值0-10)，但在1年(1.6 vs 4.0)和2年(1.7 vs 4.0)时较低。该试验很难分析，因为随机分组不充分(交替分组)，而且减压术效果延迟的原因也不明确，因为大多数试验表明椎间盘切除术的效果在短期随访中最明显。 ●一项非盲单中心随机试验纳入了84例无既往手术史的单节段腰椎间盘突出患者，以比较标准显微椎间盘切除术和单纯椎间盘突出部分切除(显微死骨切除术，不进入椎间隙的情况下切除椎间盘碎片)[60]。两组患者均在术后立即大幅度改善。随访2年时，两组的椎间盘突出复发率无差异，死骨切除术组自述运动功能逐渐改善，而显微椎间盘切除术组自述运动功能逐渐恶化。在常规推荐这种微创手术前，还需要更多研究来评估长期结局并确认上述结果。 尚无已发表的试验比较其他微创技术(如激光辅助椎间盘切除术)与开放式椎间盘切除术、显微椎间盘切除术或非手术治疗。 术后理疗 — 尚无证据表明患者需要在首次腰椎手术后限制活动。尽管术后常会实施正规理疗，但其效果尚不明确。 一篇系统评价纳入了截至2001年的相关文献，其发现，没有高质量研究和充分证据表明腰椎间盘手术后立刻开始理疗有效，但理疗也没有害处[61]。另一方面，和轻度训练方案相比，术后4-6周开始强化训练方案更有利于短期功能改善和重拾工作能力，但远期结局无差异。该系统评价中各试验的理疗项目和强度差异很大，因此不能确定术后康复的最佳方案。 一项随机单盲研究纳入了120例无并发症的腰椎间盘手术患者，对比了术后立刻进行12周理疗和假理疗(颈部按摩)或不治疗；患者均接受了人体工程学、生活方式改变及腰部锻炼健康教育[62]。12周时，理疗组的腰痛评分优于未治疗组，但与假理疗组无显著差异，表明心理因素和患者期望可能会影响结局。3组的长期(1.5年)随访结局无差异。 椎管狭窄或退行性脊椎滑脱 — 脊椎滑脱是指一个椎体相对于另一个椎体滑脱，通常为上方椎体相对相邻的下方椎体向前滑脱(前滑脱)。反之为后滑脱。退行性脊椎滑脱是椎管狭窄的常见原因，其病因通常是关节突关节和椎间盘的退行性改变。退行性脊椎滑脱可破坏正常结构支撑并导致受累椎体半脱位，其可造成椎管狭窄或神经根牵拉，从而引起疼痛和神经功能障碍。退行性脊椎滑脱最常见于L4。 患者持续存在椎管狭窄的症状时可能需要手术，但与非手术治疗相比，手术的效果会逐渐减弱。椎板切除减压是椎管狭窄和症状性退行性脊椎滑脱治疗中最常用的手术，有时还会联合融合术。椎管狭窄和退行性腰椎滑脱的手术选择及结局详见其他专题。(参见 “腰椎管狭窄的治疗和预后”，关于'手术治疗’一节) 椎弓峡部裂和峡部裂型脊椎滑脱 — 椎弓峡部裂是指椎弓峡部(连接上下关节突关节的骨性结构)缺损(图 1)。其通常无症状，是影像学检查中的偶然发现，但也可引起腰痛。约90%的椎弓峡部裂发生于L5[63]。成年人的椎弓峡部裂发病率约6%[63]，但青少年运动员的发病率可能更高。许多椎弓峡部裂患者的症状可自行缓解。尚无随机试验指导治疗方案的选择，因此治疗存在争议。症状性椎弓峡部裂的治疗包括：穿戴支具、限制活动及理疗。(参见 “Back pain in children and adolescents: Causes”, section on 'Spondylolysis and spondylolisthesis’和 “儿童和青少年运动员椎弓峡部裂和脊椎滑脱的处理”和 “儿童和青少年运动员椎弓峡部裂和脊椎滑脱的临床表现、影像学检查和诊断”) 峡部裂型脊椎滑脱与退行性脊椎滑脱的不同之处在于，前者的椎弓峡部溶骨性缺损(溶骨性椎弓峡部裂)导致受累椎体前向半脱位(滑移)(图 2)。半脱位也可压迫邻近椎间盘，导致椎间盘退行性疾病。峡部裂型脊椎滑脱最常见于L5，其因牵拉或压迫L5神经根，引起腰痛或根性症状。症状性峡部裂型脊椎滑脱与椎弓峡部裂的初始治疗相似。手术治疗仅用于非手术治疗无效的患者。手术潜在指征包括移位进行性加重、发生神经功能障碍，以及伴有疼痛的节段性不稳。节段性不稳的诊断依据一般是影像学检查(身体伸展、屈曲时脊椎有动态性滑动)结合临床表现(轻微刺激通常即会加重腰部症状)。峡部裂型脊椎滑脱治疗中最常用的术式为脊柱后外侧(经椎弓根)融合术，有时会联合椎板切除减压。 仅有一项随机试验(n=114)比较过手术和非手术疗法对峡部裂型脊椎滑脱的效果。腰痛和坐骨神经痛持续至少1年的患者随访2年后发现，与锻炼计划相比，后外侧融合术可中度减轻疼痛(平均37 vs 56分；满分100分)和失能(平均失能评估指数29 vs 44；满分100)，且患者自述的总体结局更好(74% vs 43%有改善或改善明显)[64]。但平均随访9年后，两组的疼痛和功能差异变得很小且不再显著[65]。 很少有研究评估不同术式对峡部裂型脊椎滑脱的效果。一项试验(n=42)发现，与单纯融合术相比，融合术联合椎板切除减压的结局较差[66]，另一项试验(n=77)发现，有无内固定不影响融合术的临床结局[67]。 难治性腰痛 — 即便接受数种标准治疗或腰部手术，患者也仍有可能持续存在失能性腰痛(在手术后称为腰椎手术失败综合征)。尽管尚无确切的疗法，但在标准干预失败时，应考虑将此类患者转给擅长处理难治性腰痛的医生。跨学科疼痛门诊的处理可能包括镇痛、改善功能及提供基层医疗机构不具备的行为支持治疗。 此类患者可使用药物控制疼痛，包括考虑长期阿片类药物治疗。但阿片类药物治疗不能完全缓解症状、远期结局不明且有害风险较高。阿片类药物使用前必须充分评估风险，使用时应有适当监测和监管。(参见 “成人慢性非癌痛的药物治疗”，关于'阿片类药物’一节) 脊髓电刺激疗法 — 脊髓电刺激疗法是指在可能导致疼痛的脊髓区域的邻近硬膜外隙中植入电极。利用电流刺激实现交感神经阻滞和其他神经调节作用。电极导线的数量、类型以及电刺激参数可以变动。电极可经皮植入或通过椎板切除术植入，脊髓电刺激器的能量来自植入电池或体外射频发射器经皮供能。 有随机试验评估过脊髓电刺激疗法： ●一项随机试验在初次手术平均2.9年后将50例术后持续腰痛患者再次随机分组，其发现与再次手术组相比，脊髓电刺激疗法组中疼痛缓解50%以上的患者更多(38% vs 12%)[68]。 ●另一项随机试验纳入了100例手术治疗腰椎间盘突出后存在持续根性疼痛的患者，其发现与保守内科治疗相比，脊髓电刺激疗法达到疼痛缓解50%以上的几率更大(48% vs 9%)[69]。 在这些随机试验中，26%-32%的患者在脊髓电刺激器植入后出现并发症，包括电极移位、感染或伤口破裂、发生器囊袋并发症，以及导线问题。 尚无随机试验评估过脊髓电刺激疗法为无既往手术史患者治疗腰痛的效果。一项前瞻性队列研究通过接受劳动赔偿金的腰痛伴根性症状患者发现，非研究条件下，脊髓电刺激疗法在第12个月和24个月时的结局未显著优于疼痛门诊治疗或常规治疗[70]。 美国疼痛协会指南建议，若患者在手术治疗椎间盘突出后持续存在失能性根性疼痛，那医生可与其商讨脊髓电刺激疗法，并告知刺激器植入后的并发症发生率较高[16]。 现有脊髓电刺激器、使用指征和植入技术详见其他专题。(参见 “脊髓刺激的植入和管理”) 其他治疗 — 其他治疗包括：鞘内注射阿片类药物或齐考诺肽[71]和粘连松解术(硬膜外隙内注射等渗盐水、高渗盐水或透明质酸酶促进粘连溶解)；尚无相关随机试验或试验未得出确切结论。 学会指南链接 — 部分国家及地区的学会指南和政府指南链接参见其他专题。(参见 “Society guideline links: Lower spine disorders”) 患者教育 — UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。 以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。) ●基础篇(参见 “患者教育：成人腰痛(基础篇)”) ●高级篇(参见 “Patient education: Low back pain in adults (Beyond the Basics)”) 总结与推荐 ●亚急性腰痛通常定义为腰痛持续4-12周，疼痛持续至少12周则称为慢性腰痛。慢性症状患者极少能完全缓解，因而治疗侧重于控制疼痛和改善活动。(参见上文'引言’) ●我们建议大部分存在非特异性腰痛所致慢性症状的患者不采用手术治疗(Grade 2B)。医生需和患者共同决策是否手术。我们建议手术治疗仅限于满足以下标准的非特异性腰痛患者：接受了非手术干预，但症状伴失能仍持续至少1年；合适手术治疗；无法实施联合认知行为治疗的强化康复治疗，或该治疗无效(Grade 2B)。(参见上文'脊柱手术的指征’和'伴椎间盘退行性改变的非特异性腰痛’) ●脊柱融合术是最常用于治疗慢性非特异性腰痛的手术。外科内固定(椎弓根螺钉或其他器材)可以提高融合率，但尚不清楚内固定能否改善临床结局。还需更多随访期更长的研究来对比人工椎间盘置换术和融合术。慢性腰痛患者需要手术干预时，我们建议脊柱融合术(Grade 2B)。(参见上文'脊椎融合术’) ●若患者有腰椎间盘突出伴神经根病，但无严重或进行性神经功能障碍，那就没有证据表明及早转手术可改善结局。与非手术治疗相比，椎间盘切除术的短期随访结局更好，但一些试验显示，1-2年后两者的结果相当。尚不确定手术的最佳时机，但观察发现即便有亚急性或慢性症状都可获益。(参见上文'腰椎间盘突出’) ●尚未证实微创椎间盘切除技术优于传统椎间盘切除方法，许多患者可能也不适合微创技术。若患者的腰神经根症状持续至少6-12周、适合手术治疗且在共同讨论中愿意接受手术，那我们建议行开放式椎间盘切除术或者显微椎间盘切除术(Grade 2B)。若患者存在腰椎间盘突出引起的严重失能性疼痛，且内科治疗无效，那可能就需要及早手术。(参见上文'腰椎间盘突出’) ●患者持续存在椎管狭窄症状时可能需要手术。相比非手术治疗，椎板切除术的短期随访结局更优，但优势会在长期随访中消失。(参见 “腰椎管狭窄的治疗和预后”，关于'手术治疗’一节) ●患者持续存在峡部裂型脊椎滑脱症状时，融合手术的早期效果可能优于非手术治疗。但随访更长时间后益处会逐渐消失。(参见上文'椎弓峡部裂和峡部裂型脊椎滑脱’) ●若难治性腰痛患者不适合手术或者手术不成功，那就应转慢性疼痛专科，最好是跨学科疼痛门诊。患者在术后有持续失能性根性疼痛时，我们建议考虑脊髓电刺激疗法，但应和患者共同做出决策，包括专门讨论装置相关并发症的发生率较高(Grade 2B)。(参见上文'难治性腰痛’) |
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