|
MEDICOOL . 医库 肱骨头劈裂骨折术后易导致螺钉松动、内翻畸形、肱骨头下沉、肱骨头坏死等并发症。文献报道肱骨头坏死，螺钉切出率高达47%，二次手术率可高达52.9%。Peters等报道24例采用切开复位内固定治疗肱骨头劈裂骨折，其中10例出现肱骨头坏死(完全或部分)，发生率42%，小结节畸形愈合率33%，螺钉穿出发生率29%，4例(17%)患者后来接受反式全肩关节置换术，总临床失败率达50%。Gavaskar等报道16例小于55岁的患者，用锁定钢板进行固定，其中5例为简单骨折，11例为复杂骨折；平均随访34个月，简单骨折预后功能良好，无肱骨头坏死和骨不连发生，而复杂骨折病例中有较高的肱骨头坏死(4例)和骨不连(2例)发生率。他们认为肱骨头劈裂合并结节骨折会导致较高的肱骨头坏死发生率。尽管这两篇文章报道了肱骨头劈裂骨折内固定术后有较高的肱骨头坏死发生率，但他们在文章中都并未提到手术入路、骨折复位的过程及复位满意程度，也未提及骨折复位情况与并发症之间是否具有相关性。 尽管外科技术和内固定装置的改进使更多的粉碎骨块能被保留并得到复位，但是缺血导致肱骨头坏死(或部分坏死)仍然是医生关注的焦点。因此，很多文献报道都在研究肱骨头血运与肱骨头劈裂骨折之间的关系。Gavaskar等认为单纯肱骨头劈裂骨折并不增加肱骨头缺血坏死的发生率。Hertel等也未发现肱骨头劈裂与肱骨头缺血之间具有显著的相关性。由于头劈裂型骨折通常会累及肱骨内侧柱，在内后侧关节外下方形成一狭长的三角形的皮质骨折。Hertel等认为这个骨块(长度>8mm)带有软组织附着，提示骨折能获得良好的预后。而内侧关节面下皮质<2mm，以及内侧软组织铰链移位>4mm时，与肱骨头坏死具有显著的相关性。Lee等通过组织学研究发现肱骨头有很强的再运重建能力。Swamy等认为，即使肱骨头骨折块周围血供遭到破坏，骨折块没有软组织附着，坚强固定后肱骨头周围丰富的血供仍有潜力使骨块再血管化。 由于术前难以准确判断肱骨近端骨折对肱骨头血供损伤的程度，且肱骨近端具有良好的血运重建能力。因此，对于年纪较轻的患者，即使再严重的骨折，大多数医生仍然推荐切开复位内固定作为首选的治疗方法。 2.3 半肩置换术(hemiarthroplasty，HA) 如果骨折粉碎严重且无法恢复解剖复位及稳定固定时，应该考虑行肩关节置换治疗。选择半肩关节置换除了骨折情况以外，还需要考虑患者因素，如：年龄、对肩关节功能要求患者身体状况及是否有肩关节慢性损伤性疾病(肩袖损伤、盂肱关节退行性变等)。许多文献报道认为HA在治疗复杂肱骨近端骨折的临床结果并不理想。Solberg等对关节面骨折和肱骨头劈裂均选择了半肩关节置换，但是发现最后肩关节Conrstant评分为(60.6±5.9)分，与内固定组出现肱骨头坏死的病例评分相当[(62.5±4.6)分]，不及未发生肱骨头坏死的内固定组患者(平均68.7分)，并且评分与最初的骨折类型并无关系。Peters等报道病例组中2例患者接受HA，其中1例大小结节不愈合，术后肩关节功能评分也不如内固定的患者。但是对肱骨头劈裂型骨折是否选择进行半肩置换也有一些不同的观点。Khmelnitskaya等认为对于大多数肱骨头劈裂型的骨折，HA是最适合的选择。Kralinger等也提倡对肱骨头劈裂型骨折的患者进行HA。Antunna等报道了57例行半肩置换的病例，其中5例为肱骨头劈裂型骨折，但在随访中发现肱骨头劈裂骨折患者的肩关节前屈功能要优于其他类型的骨折，但并未解释具体原因。Greiwe等报道了8例肱骨头劈裂的病例，平均随访52个月，他们认为肱骨头劈裂骨折行HA的效果要优于其他三、四部分的肱骨近端骨折，但是患者的满意度和美国肩肘外科协会评分并无显著差异。可能是这种类型的骨折大小结节愈合能力要优于其他类型的骨折，或者是这种类型的骨折更适合术中假体柄放置。尽管有这些比较良好的报道，但是对年轻人而言，选择HA仍需要慎重，因为其功能恢复难以预测，并且后期还有松动的风险和需要进行翻修手术的可能。 HA主要的并发症是与大小结节在解剖位置上的愈合相关。Solberg等通过术后CT检查发现大结节不愈合的发生率为15%，平均移位8.8mm。此外，也有文献报道术后并发症包括早期缝合的结节撕脱(23%)，后期结节吸收(7%)，结节不愈合(17%)，肩袖功能障碍(23%)等。Frankle等建议行半肩置换手术时应该同时对大、小结节骨块进行环扎重建。生物力学研究发现，应用环扎技术可减少大、小结节骨块之间的相对活动和应变，用线缆环扎加植骨重建大、小结节优于单纯缝合固定。 2.4 反式全肩 关节置换术(reverse shoulder arthroplasty，RSA)对于复杂肱骨近端骨折，采用RSA还是HA一直存在争论。但近年来HA逐渐减少，而RSA逐渐流行RSA主要用于高龄患者、骨折前即存在不可修复的肩袖损伤、大小结节粉碎不易固定以及结节存在陈旧性畸形愈合，或者对前次失败的手术(半肩置换和内固定失败、或者继发性肩袖缺损)进行补救性治疗等，也适用于骨折严重粉碎、严重骨质疏松、大小结节愈合有困难的患者。van der Merwe等认为对于肱骨头劈裂骨折需要行假体置换的病例而言，半肩和反肩都可以选择。此外，许多老年患者骨折前就可能存在肩袖损伤，这也许是RSA逐渐增多的原因之一。 根据Boyle等报道，RSA治疗肱骨近端骨折5年随访功能优于HA，虽5年以上的功能评分优于HA，但功能结果却并无显著差异。Shukla等进行一项Mate分析，指出在相同指征下，RSA治疗复杂的肱骨近端骨折的临床效果优于HA。与HA相比，即使大小结节未正常愈合，但RSA能更好地恢复主动的前屈和外展功能。RSA术后并发症发生率高于HA术后并发症发生率，而再次手术率相同，但翻修率较低。Grubhofer等报道了51例肱骨近端粉碎性骨折行RSA的患者，其中肱骨头劈裂骨折有10例，平均随访35个月，Constant评分平均62分，优良率达92%。Peters等报道的病例组中4例患者接受I期RSA，其失败率为25%，术后肩关节功能评分优于HA，是在老年人中最可能被预估的治疗方法。RSA术后最常见且特有的并发症是肩胛盂切迹和肩峰下功能不全，肩胛盂切迹会导致关节聚乙烯磨损、滑膜炎、肩胛盂骨丢失和盂侧假体松动等，文献报道发生率为44%~65%。 // 3 总结 // 肱骨头劈裂骨折在临床中的发生率较低，处理不当会导致严重的肩关节功能障碍。术前CT检查加CT三维重建可以明确显示肱骨头关节面的损伤情况，有利于医生选择正确的治疗方案，常用方法有切开复位内固定、HA和RSA。目前大多数学者都推荐年轻患者(55岁以下)应尽可能采用切开复位内固定，但术后并发症发生率较高。而高龄、对肩关节功能要求较低的患者可行HA或RSA。近年来RSA的应用逐渐增加，RSA术后肩关节功能评分优于HA。 参考文献（略） ——全文刊登于《实用骨科杂志》2023年1月,第28卷第1期 |
|
|
