【综述】肱骨头劈裂骨折的治疗进展（上）

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肱骨头劈裂是一种特殊类型的肱骨近端骨折，其存在近乎冠状面的骨折线，可累及超过20%的肱骨头关节面，属于典型的关节内骨折。其发生率较低，多见于肱骨近端骨折Neer分型Ⅲ或IV型中，可伴有肩关节脱位或关节盂骨折。单纯的肱骨头劈裂骨折更少见，骨折线可向内下延伸，在内侧关节外形成一狭长的倒三角形骨皮质，其近端仍与肱骨头相连续。其损伤机制主要为肱骨头与肩胛盂直接撞击，也可能是与肩峰之间的撞击所致。如果对此类型的骨折处理不当，会严重影响肩关节的功能。随着三维重建CT等影像技术的发展和应用，对肱骨近端骨折的形态特征有了更加深入的研究，对肱骨头劈裂骨折的诊断与治疗也有了新的认识，本文就此类型骨折的诊断和治疗进展进行综述。

// 1 肱骨头劈裂骨折的诊断及分型 // 

单纯肱骨头劈裂骨折较罕见，骨折部分的肱骨头可伴有脱位或者半脱位，而未骨折部分的肱骨头仍与肱骨干相连。由于受影像重叠的影响，仅从常规肩关节的X线片上较难做出明确诊断，仅约37.5%的患者能通过X线片获得准确诊断。肩关节正位X线片上有时可看到肱骨头出现“双影征”，有时在肱骨头内下方可见到狭长的、倒三角形的骨皮质(见图1)。

在NeerⅢ、Ⅳ型骨折中，受移位的大、小结节影响，肱骨头关节面劈裂骨折容易被忽视，导致关节面骨折情况被低估，影响手术中对关节面的正确处理。在肩胛骨切线位和腋位X线片上比正位片更容易发现问题，能显示出肱骨头与关节盂的相对位置、大结节的位置和肱骨头关节面，但由于外伤后的疼痛影响肩关节外展，急诊时腋位X线片难以获得。因此，对于复杂的肱骨近端骨折CT检查必不可少。CT扫描和CT三维重建技术能清楚地显示骨折形态特征及肱骨头劈裂情况，能对关节面损伤情况做出准确诊断，更有利于指导医生进行正确的术前计划和手术方案。但目前对于肱骨头劈裂骨折的诊断标准尚不明确，主要是累及肱骨头关节面范围的大小(>20%)尚无准确的测量判断方法。

由于肱骨头劈裂骨折的发生率较低，很多分型方法都不能将这种特殊类型的骨折纳入其中。常用的Neer分型把肱骨头劈裂骨折归为单独的一个类型，肱骨头部关节面有近乎冠状位的劈裂骨折线，可有部分肱骨头与大结节的骨皮质保持完整，可有部分肱骨头关节面脱位失去正常的对位关系。2004年Edelson等基于3D-CT重建影像的分型，提出了前方Shield骨折(即：围绕肱骨头的皮质支撑结构骨折，包括大结节、小结节、肱二头肌腱沟区域的骨皮质)，也就是冠状面的骨折，是复杂骨折的解剖学因素，并在分型中单独列出了肱骨头劈裂骨折，属Shield骨折的变异类型。2006年和2007年Robinson等在他们的分型中提到后脱位伴有肱骨头骨块，前方有Shield骨块。2019年Scheibel等根据劈裂骨块大小的位置和粉碎情况，提出四种不同类型的肱骨头劈裂骨折。

// 2 治疗方法的选择 // 

肱骨近端骨折主要分为两类人群：一是年轻人，骨质量良好；另一类是老年患者，低能量损伤所致，伴有骨质疏松。因此，选择治疗方案时应该取决于患者的年龄、肩关节活动量、损伤程度、外伤后诊断时间及患者预期疗效等诸多因素。

由于肱骨头劈裂属于关节内骨折，应遵循关节内骨折的治疗原则，原则上应该尽可能获得解剖复位、坚强固定和早期功能锻炼，恢复无痛及功能良好的关节。但是，该类型的骨折发生率较低，大多数文献皆为病例报道，更缺少高质量的随机对照研究，可供借鉴参考的临床治疗经验并不多。

2.1 非手术治疗

由于肱骨头劈裂骨折常累及肱骨近端内侧柱，易导致内翻畸形，而内翻畸形是肱骨近端骨折治疗失败的主要原因之一。因此，绝大多数肱骨头劈裂骨折都需要手术治疗。目前，仅骨折无移位或微小移位的患者、伴有严重的合并症不适宜手术、对肩关节功能要求极低的患者等可选择非手术治疗，肩肘吊带固定3~4周，逐步开始进行肩关节的被动活动、主动活动训练以及对抗力量性的训练。

2.2 切开复位内固定

对于年纪较轻的患者而言，切开复位内固定仍然是首选的方法。而间接复位、微创内固定很难获得肱骨头关节面的解剖复位，并不优先推荐。术中对关节面的复位要遵循逐步复位的原则，首先在术中透视辅助下进行复位，如无法获得解剖复位，可将骨折的大结节掀开，触摸到肱骨头头部的骨折线进行复位；如果仍然复位不佳，则可沿肱二头肌腱长头将关节囊切开或者切开肩胛下肌止点，暴露肱骨头进行直视下复位并固定。Chesser等报道了8例患者，其中3例进行切开复位内固定，术后Constant评分分别100、76和89分，获得了比较满意的疗效。Cherney等报道了5例患者，采用切开复位内固定的方法治疗，随访至少1年没有发生肱骨头坏死，无骨折不愈合、内固定失败发生，采用美国肩肘外科协会评分平均为79.6分，可见切开复位内固定可取得较理想的疗效。

头部劈裂肱骨近端骨折在切开复位内固定时存在以下难点：(1)通常肱骨近端骨折进行手术并不需要特意暴露出肱骨头关节面，而对于肱骨头劈裂的骨折，则必须要在直视下才能获得解剖复位，需要暴露的范围更广，对肱骨头血供造成的潜在损伤更大；(2)在大结节和小结节附着的肌肉作用下，累及内侧柱的骨块较容易发生旋转，因此对内侧柱需要有良好的复位、支撑和固定，否则容易造成内固定失败；(3)由于肱骨头劈裂的骨折线多呈冠状位，骨块出现前后方向的移位，目前常用的锁定钢板如肱骨近端锁定内固定系统(proximal humerus internal locking system，PHILOS)，其锁定螺钉的分布与骨折线近乎平行，钢板上的螺钉很难对关键骨块进行有效固定，因此必须要额外加用前后方向垂直骨折线的螺钉，或用额外辅助钢板固定劈裂的肱骨头。此外，肱骨头关节面有游离、粉碎的骨块时更加难以进行有效固定。

对切开复位内固定的手术入路，目前尚无统一的意见。常用的胸大肌三角肌间沟入路：易暴露肩关节前部，需要剥离的软组织较多，创伤较大，而且容易对肱骨头的血供造成进一步的损伤。劈三角肌入路：创伤较小，出血少，可对肱骨近端结构如大小结节、干骺端进行充分的暴露。可缩短手术时间，减少出血和住院天数，具有一定的优越性。该入路将肱骨外旋或者内旋，可直视肱骨近端的前侧及后侧面，有利于复位冠状面的骨块，但需注意保护腋神经。前侧胸大肌-三角肌间沟入路联合后侧Judet入路：创伤大，暴露清楚，尤其对于较难复位的后脱位肱骨头劈裂骨折来说，附加后侧入路有时也是必要的选择。

Cherney等认为，传统胸大肌-三角肌肌间沟入路不能直视到肱骨头关节面，术中主要依靠间接复位，为更好地暴露肱骨头关节面，便于复位和固定，将肩胛下肌从小结节上剥离。虽然该方法在肩关节置换中常用，但是内固定中很少被使用，他们认为这样可以在直视下更好地解剖复位和固定劈裂的肱骨头。虽然小结节截骨也能充分暴露肱骨头，但是可能会导致更加严重的粉碎性骨折，从而难以固定。Gokkus等发表病例报道，他们将冈上肌和肩胛下肌的止点都在骨膜下进行剥离，将肩关节外展外旋，可以完全暴露出肱骨头，复位固定后用缝合锚重建两肌腱的止点。术后随访1年，患者肩关节功能恢复满意。

下期再续……

参考文献（略）

——全文刊登于《实用骨科杂志》2023年1月,第28卷第1期