骨科基础 | 肩关节前脱位的诊断与治疗原则

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肩关节脱位占全部脱位的45%；前脱位占肩脱位的85%；人群发生率1.7%；男女比例3:1；并发症率可高达26%。

诊断

病史：明确的外伤史。

查体：

1、肩关节前方可能触及肱骨头，或者饱满；

2、肩峰外侧、后侧空虚；

3、患肢轻度外展；

4、主动、被动活动受限；

放射学检查：

• 肩关节正侧位

• 腋位

• Apical 斜位

• CT

正位片：正常应该看到肱骨头与肩胛盂之间有间隙 。

侧位片：肩胛盂位于喙突、肩峰和肩胛骨体的中心，肱骨头也在此中心。

腋位：急性创伤时常采取改良腋位。可以清晰地显示肱骨头脱位的方向和程度。显示肱骨头的压缩骨折，肩胛盂骨折，大小结节骨折 。

Apical斜位：显示肱骨头后上方的压缩骨折和肩胛盂前下缘骨折。

CT：更清楚地显示肱骨头和肩胛盂的骨折情况，评估肩胛盂的后倾角。可以重建出肩胛盂前下骨折块缺损的大小，便于术中对于植骨块大小的确定。

至此为止，肩关节前脱位基本可以获得诊断。

治疗

前脱位的治疗—手法复位

原则：排除骨折，尽早、轻柔复位，减轻患者痛苦。

麻醉：不是每例都需要。可以尝试轻柔复位，如不成功再选择麻醉后复位。关节内注射1%利多卡因20毫升（200毫克），成功率高，并发症少。穿刺点在肩峰下2厘米，贴肱骨头的后方刺入关节内，针头可以触及肩胛盂，确保麻药注入关节内。15分钟后复位。

复位：无论前脱位还是后脱位，都是上臂适度前屈外展轴向牵引，适度内外旋或者按压肱骨头以松解之。关节复位后重新拍片确认复位及有无骨折。检查神经血管情况。 

手术治疗

手法复位是初次肩关节前脱位的首选治疗方法。

手术复位的指征：

• 软组织崁入，关节复位后不稳定，疼痛，或者无法复位；

• 移位的大结节骨折。大结节向后移位畸形愈合会对外旋产生骨性阻挡，且会有肩袖损伤的表现。

• 肩胛盂缘骨折。明显的肩胛盂缘骨折块需要手术复位、固定。

• 特殊病例患者需要尽早恢复稳定的肩关节。 

术后治疗

评估：

• 再次拍片，确认复位，再次检查有无肱骨头和肩胛盂骨折；

• 上肢五大神经感觉运动功能检查；

• 血管检查：远端动脉搏动情况，肩周有无血肿和血管杂音；

• 肩袖肌力检查:内外旋和外展肌力的等长检查。 

保护：

• 30岁以下者，吊带保护3周；

• 60岁以上者，保护2周；

• 患肩活动遵循90-0原则，即前举不超过90度，外旋不超过0度。