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原创
孙广仁
腔调中医
2023-05-18 17:13
发表于广东
 文章作者：孙广仁，山东中医药大学教授，主任医师，博士生导师，教育部高等学校重点学科学术带头人，全国卫生系统先进工作者，山东省高校教学名师，山东省名中医药专家，山东省名医联盟成员，山东省大健康资深专家指导服务团团员。中华中医药学会体质分会顾问，山东中医药学会中医基础专业委员会顾问。担任全国高等中医药院校规划教材第七、八、九版《中医基础理论》的主编，全国高等中医药院校研究生规划教材《中国古代哲学与中医学》主编，国际标准英文版教材Fundamentals of Chinese Medicine（《中医基础理论》）第一主编。出版著作及高校教材20多部，发表学术论文100余篇。曾任中医基础理论教研室主任，国家级精品课程负责人，山东省省级优秀教学团队带头人，曾任山东省学位委员会委员，山东省第八、九届政协委员等职。孙广仁教授为第一届《中华医道》学术会议专家。以下文字内容为孙广仁教授授权提供的、关于第一届中华医道中医核心基本理论探源学术会议的学术文章。  【摘要】：讨论了四象河图医学理论体系发掘和创建。指出四象河图医学是依据阴阳二分的四象和河图建立的一种自然环境的四时、四方与人体五脏之间相通应的医学理论体系，是《内经》中记载的但没有得到充分发掘和应用的主要医学理论体系之一。四象河图医学理论体系主要含有：①四时五脏阴阳理论及五脏精气阴阳理论体系；②脏气升降运动体系；③四象体质理论体系；④药物的四气五味和四时用药理论；⑤药物的气味厚薄及四时应用理论。 【关键词】：河图；河图医学；太少阴阳；四时五脏阴阳；五脏精气阴阳；四象体质医学；脏气升降；四气五味；四时用药；气味厚薄；四象之方  《黄帝内经》的医学理论体系，受道家、《周易》等哲学思想的影响，以阴阳为基点而发生和创建的大致有三类：一是以阴阳二分为核心的四象河图医学理论体系；二是以阴阳三分为核心的三阴三阳理论体系；三是以生克五行与三阴三阳体系相结合的五运六气理论体系。 后两种理论体系我们已经学习并应用了2000多年，但四象河图医学理论体系尚未得到充分的发掘和应用。下面就以阴阳二分为基点，发掘和创建四象河图医学理论体系。 1.四象和河图 四象，最早见于《周易·系辞上》：“易有太极，是生两仪。两仪生四象，四象生八卦。”即是说：太极是宇宙万物产生的本原，是一团气，也称元气。元气的运动，分为阴阳二气，积阳为天，积阴为地，阴静阳躁，天地已成。这就是“两仪”。天地阴阳的变化，分化为冬夏春秋四季，即所谓“四象”。其中：冬季最冷，称为阴中之阴的太阴；阴极而阳，寒极而温，发展为春暖，称为阴中之阳的少阳；春暖发展至夏季的最热，则称为阳中之阳的太阳；阳极而阴，热极而寒，发展为秋凉，则称为阳中之阴的少阴；秋凉继续发展，则为冬寒，称为阴中之阴的太阴。（图1）
（图1 四象八卦的生成。来源：本文作者提供） 太少阴阳四象的四季四方，加上中心的太极，即为河图。（图2,3,4） “河图”二字，最早见于《周易·系辞》：“河出图，洛出书，圣人则之。”由于河图图式直到宋代道士陈抟才公诸于世，故有人认为《周易》上的记载是后人伪造的。1977年，安徽西汉汝阴侯墓出土的“太乙九宫占盘”，与《灵枢·九宫八风篇》首图完全一致，小圆盘的刻画则与河图、洛书完全相符，人们始相信《周易》所载不误。
（图2 河图。来源：本文作者提供）
（图3 河图方位四时。来源：本文作者提供） 天一生水，地六成之。位北方（下）应冬。 地二生火，天七成之。位南方（上）应夏。 天三生木，地八成之。位东方（左）应春。 地四生金，天九成之。位西方（右）应秋。 天五生土，地十成之。居中位而主四时。
（图4 河图与太少阴阳四象。来源：本文作者提供） 水，位北方，应冬，属阴中之阴的太阴。火，位南方，应夏，属阳中之阳的太阳。木，位东方，应春，属阴中之阳的少阳。金，位西方，应秋，属阳中之阴的少阴。土，居中位，主四时，属阴中之至阴，也就是太极。 2.四象河图医学理论体系的发掘和创建 四象河图医学，是依据河图图式建立的一种自然环境的四时、四方与人体五脏之间相通应的医学理论体系。四象河图医学理论体系，是《内经》创建的重要医学理论体系之一。[1] 四象河图医学理论体系的主体理论，依据阴阳二分的原则，经过多年研究和探索，从《内经》中已经发掘出以下几类。这些主体理论构成了四象河图医学理论体系。 2.1 四时五脏阴阳理论体系及五脏精气阴阳理论体系 2.1.1四时五脏阴阳体系 “四时五脏阴阳”，语出《素问·经脉别论》。在《内经》中，有多篇论述了四时与五脏的关系。关于四时与五脏的关系，《内经》有二种说法，区别在于脾之主时：一是脾应长夏，用于生克五行中；另一是脾主四时，用于中土五行，也就是河图体系中。 在四象河图理论体系中，五脏的太少阴阳属性是这样规定的：肾属太阴，肝属少阳，心属太阳，肺属少阴；脾属至阴, 脾为孤藏，脾主四时：四季脾旺不受邪。如《灵枢·阴阳系日月》说：“腰以上者为阳，腰以下者为阴。其于五脏也，心为阳中之太阳，肺为阳中之少阴，肝为阴中之少阳，脾为阴中之至阴，肾为阴中之太阴。”《灵枢·九针十二原》说：“阳中之少阴， 肺也……阳中之太阳，心也……阴中之少阳，肝也……阴中之至阴，脾也……阴中之太阴，肾也。”(图5)
（图5 五脏的方位，主时和太少阴阳属性。来源：本文作者提供） 具体来说：心属火，属阳中之阳的太阳，位上（南）主夏；肾属水，属阴中之阴的太阴，位下（北）主冬；肝属木，属阴中之阳的少阳，位左（东）主春；肺属金，属阳中之阴的少阴，位右（西）主秋；脾属土，属阴中之至阴、即为太极，居中位，主冬夏春秋四时。 “中”位是标示四方的，与四方不处于同一个层级，有控制和决定四方的意味，即太极之位。 “中”是位，不是“方”，中是决定方的。决不可将四方一位称为“五方”。[2] 脾为至阴之藏，是说脾为腹中藏之一，属阴；又因居中位，与四周的肝心肺肾相对而属阴，故称。这是道家“内阴外阳”思想的体现。 脾为孤藏：孤，一指最大，二指单一无配。脾居中，灌养四脏，是人身中最大最重要的藏；脾与四时无配而主四时，故称脾为孤藏。 《素问·太阴阳明论》所谓脾“各十八日寄治”于四时，可理解为一年360天都在长养四脏。 脾“中央土以灌四傍”而长养四脏。脾气健旺则四时脏气充足，全身正气充沛，不易受邪气侵袭，即所谓“四季脾王不受邪”。 河图医学模式突出了中位的重要性，也就是人身太极的重要性。脾胃居中，则脾胃重要；心若居中，则心为脏腑之主（中医与朝鲜医学，都有心居中的说法）。 2.1.2五脏精气阴阳理论体系 依据《内经》中五脏藏精，精化为气，气分阴气与阳气的理论，构建了五脏精气阴阳理论体系。[3] 一身之精分藏五脏，则为五脏之精；一身之气分布于五脏，则为五脏之气；一身之阳气分布于五脏，则为五脏之阳气；一身之阴气分布于五脏，则为五脏之阴气。 一身之阳气与阴气合化为一身之气。 各脏之阳气与阴气合化为各脏之气：肾阴与肾阳合化为肾气，如金匮肾气丸；心阴与心阳合化为心气，如炙甘草汤；他脏以此类推。（图6）
（图6 五脏精气阴阳理论体系。来源：本文作者提供） 2.2 脏气升降运动体系 经过多年的对《周易》和《内经》的理论研究，加之临床的不断探索，发现四象河图是脏气升降理论产生之源。肝位于东方，应春季，属少阳，其气升，应震卦；肺位于西方，应秋季，属少阴，其气降，应兑卦；心位于南方，应夏季，属太阳，其气升已而降，应离卦；肾位于北方，应冬季，属太阴，其气降已而升，应坎卦；脾胃居于中央，主四时，属至阴，脾气升而胃气降，为脏气升降之枢纽。（图7）
（图7 脏腑之气的运动趋向。来源：本文作者提供） 脏气的升降运动与药物的五味密切相关，临床上可用药物的五味来调理脏腑之气的升降运动：辛味药升散，助肝气升发，肺气宣散，肾气上腾；酸味药敛降，助肺气收敛，肝气敛降；辛酸两味的协调，维持肝气左升，肺气右降的通畅。 苦味药下降，助心火下降，肺气及胃气下降；咸味药软坚泻下沉降，助心气下降，胃气下降；甘味药和中能升，助脾气上升。 2.3 四象体质理论体系 发掘和构建中医学的四象体质理论体系，并用于指导情志病和心理失调的治疗和调养，已经收到了很好的效果。 朝鲜医学，将这一四象体质理论作了改造和拓展，成为具有特色的四象体质医学（sasang constitutional medicine）。 《灵枢·通天》的四象体质理论，将人体体质分为太少阴阳四象及平和五类，又称“太少阴阳五态人”。（图8） 《灵枢·通天》指出：“盖有太阴之人，少阴之人，太阳之人，少阳之人，阴阳和平之人。凡五人者，其态不同，其筋骨气血各不等。”
（图8 太少阴阳五态人与五脏的关系。来源：本文作者提供） 2.3.1太少阴阳五态人的性格和行为特征 太阳之人性格特征是：过于自信，意气用事，高谈阔论，好高骛远，庸俗平常，不知改过。行为表现：挺胸凸肚，身躯向后反张，洋洋得意的样子。与心气、心火的兴奋特性相应。 少阴之人性格特征是：贪图小利，常存害人之心，对他人失败而满足，为他人有收获而嫉妒，缺乏情感。行为表现：行动鬼祟，站时躁动不安，行时俯伏难直立。与肺气的清肃敛降特性相应。 太阴之人性格特征是：贪而不仁，表面谦虚正经，内心城府很深，好得而恶失，喜怒不形于色，坐看别人成败，再决定自己的动向。行为表现：缓筋厚皮，面色阴沉黑暗，双目常下视，故作卑躬屈膝。与肾气、肾阴的闭藏特性相应。 少阳之人的性格特征是：自尊心强，爱虚荣，善交际，不愿默默无闻，喜自我炫耀。行为表现：站立时爱仰头，走路时喜摇晃，喜欢两臂肘反挽在背后。与肝气的升发特性相应。 阴阳平和之人性格特征是：不计名利，心境安宁，不贪欲妄想和过分欢欣，不与人争，善适时令，以德感人而无所畏惧。行为表现：举止大方，态度严肃，目光慈祥，开朗坦荡，光明磊落。与脾气的升散而长养四脏的特性相通应。 上述的四象五态人的性格和行为特征，是判定归属四象体质类型的基础。 2.3.2五态人的常用药物和方剂 太阳人，常用苦味和咸味药配用，泻降心火，镇静心神。如黄连、山栀、莲子芯、生龙骨、生牡蛎等。方如黄连阿胶汤，朱雀汤等。 少阴人，用酸味和苦味药配用，以收敛和肃降肺气。如白芍、五味子、乌梅、酸枣仁、生石膏、知母、黄芩、霜桑叶、百合、黄精等。方如白虎汤等。 太阴人，常用辛味药以鼓动阳气升动。如附子、肉桂、仙茅、仙灵脾等；方如真武汤、附子汤等。 少阳人，常用辛味和酸味药配用，以调理肝气升发。如柴胡、枳壳、香附、麻黄、桂枝、细辛、芍药、五味子、酸枣仁等。方如四逆散、小青龙汤等。 阴阳平和人，可用甘味药食养之，如人参、黄芪、大枣、莲子、桂圆等。
（图9太少阴阳五态人的调理药味。来源：本文作者提供） 需要说明的是：青龙、白虎、朱雀、玄武等四象之方，分别用于调理肝、肺、心、肾四脏失调而出现的病症，不是仅仅限于调理四象体质的偏倾。 东青龙而西白虎，南朱雀而北玄武。故以小青龙汤调理肝，以白虎汤调理肺，以朱雀汤或黄连阿胶汤调理心，以真武汤调理肾，是依据四象河图理论的正治。（图9） 2.4 药物的四气五味和四时用药 寒热温凉四气，分配四时四方四脏：寒性药泻心，热性药温肾，温性药升肝，凉性药降肺。 辛酸苦咸四味，配四时四方四脏：酸敛辛散以调肝，苦降咸镇以泻心，苦降辛散以调肺，辛热以温肾，甘味以健脾而养四脏。（图9） 四时用药规范，《素问》有二种说法： 一是顺时气而用药。如《素问· 四气调神大论 》说：春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。 李时珍《本草纲目序例上》记载：春月宜加辛温之药，薄荷、荆芥之类，以顺春升之气；慎用辛凉以伐木。夏月宜加辛热之药，香薷、生姜之类，以顺夏浮之气；慎用咸寒以抑火。长夏宜加甘苦辛温之药，人参、白术、苍术、黄柏之类，以顺化成之气。秋月宜加酸敛之药，芍药、乌梅之类，以顺秋降之气；慎用苦温以泄金。冬月宜加苦寒之药，黄芩、知母之类，以顺冬沉之气。慎用辛热以涸水。所谓顺时气而养天和也。此乃《素问》所谓：春夏养阳，秋冬养阴。 二是反时气而用药食。如《素问·六元正纪大论》说：用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法。 即用寒凉方药及食物时，当避气候寒凉的秋冬；用温热方药及食物时，当避气候温热的春夏。 另外，暑多挟湿，故在盛夏多注意清暑化湿；秋天干燥，则宜轻宣润燥等。 四时用药，应依照四时之气的太过或不及的变化来调理。对其气不及者，当春夏养阳，秋冬养阴；对其气太过者，当用寒远寒，用热远热，反时气而用药。 春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，阳气渐长，属少阳（阴中之阳），在卦为震，阳气载阴外出，生发之象。应木，通肝。 春气太过，则阳多阴少，阴不敛阳，火气上炎，当滋阴以敛降之，药宜丹栀逍遥散、杞菊地黄丸之类，忌用升提发散和助阳抑阴之品。 春气不及，则阳少阴多，升发不畅，阴凝阳郁，当助阳以升之，药宜大阳旦汤、桂枝加桂汤、小青龙汤之类，忌清热泻火和助阴伐阳之品。 夏三月，此谓蕃秀，万物盛长花实，属太阳（阳中之阳），在卦为离，阳极于外，阴气内生，长成之象。应火，通心。 夏气太过，则阳多阴少，发散无节，阴气外泄，汗出过多，当泻阳助阴，药宜黄连阿胶汤、麦门冬汤、生脉散等，忌助阳伐阴之品。 夏气不及，则阳少阴多，乌云蔽日，神不能外达，头为之昏重，当益火以消阴翳，药宜桂枝人参汤，桂枝附子汤之类，忌敛阴泻阳之品。 夏至阳极，忌用辛温，阴盛者不在此例。 秋三月，此谓容平，天气以急，地气以明，属少阴，阴气渐长，肃杀敛降。在卦为兑，阴气覆阳，收敛之象。应金，通肺。 秋气太过，则阴多阳少，阴气肃杀敛降太过，不得升散，当助阳以升散之，药宜干姜甘草汤、小青龙汤之类，忌苦寒伤阳之品。 秋气不及，则阴少阳多，阳气不敛，火气上炎，燥气乃生，当滋阴润燥以敛降之，药宜清燥救肺汤、生脉散、麦门冬汤、白虎汤、白虎加人参汤之类，忌助火伤阴之品。 冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，属太阴（阴中之阴）在卦为坎，阴气虽盛而阳气内生，归藏之象。应水，通肾。 冬气太过，则阴多阳少，阴气盛极而阳气衰微，血气凝滞，当助阳以温煦推动之，药宜四逆汤、真武汤、附子汤之属，忌滋阴降火苦寒伐阳之品。 冬气不及，则阴少阳多，阴虚而阳亢，精不得内藏而外泻，当壮水以制阳光，药宜六味地黄丸、麦味地黄丸、滋肾丸、封髓丹之属，忌扶阳抑阴之品。 冬至阴极，忌用苦寒，阳盛者不在此例。 2.5 药物的气味厚薄 《素问·阴阳应象大论》说：“阳为气，阴为味……味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热。” 这是以太少阴阳归纳药性的气味厚薄：味厚者为太阴，能泄热清火，泻下通便，如大黄、芒硝类；味薄者为阴之阳，即少阳，能通能降，如黄芩、厚朴类；气厚者属太阳，能温能热，如附子、肉桂类；气薄者为阳之阴，即少阴，能升发能外泄，如麻黄、柴胡等。 治疗太少阴阳四象疾病时，一般用太阴类药对太阳类病，太阳类药治太阴类病，少阴类药对少阳类病，少阳类药治少阴类病。与《素问·至真要大论》所说：“用热远热，用凉远凉，用温远温，用寒远寒，食宜同法”相一致。 但对太少阴阳四象体质虚弱不足者，一定要顺从四时的变化规律，以“春夏养阳，秋冬养阴”的原则调养和治疗。 例如，心属阳中之阳的太阳，通于夏气，位于南方。若心的阳气亢盛，即心火亢盛，当用太阴类药，即“反夏季”的药物调理之，以大黄、黄连之类的寒性药物治之；但若心的阳气不足，阴气内盛，则当用太阳类药物调养之，以附子、肉桂类以补养心之阳气。其他三脏以此类推。 《内经》中的太少阴阳气味药性，适用于四象四脏的调养和治疗。而位于中位的脾，为太极，主四时，养四脏，故当用平和的药物来调养。■ 
《中华医道》是以探源中医核心基本理论为主题的系列学术会议，由广东省健康中国研究会联合中华中医药学会、中国中医科学院基础理论研究所、广东省中医药学会等多方资源和力量共同创办。为创新中医药话语体系，深耕厚植中医药文化，自2019年起，已先后成功举办了第一届《阴阳——至简之大道》、第二届《五行》、第三届《气的思想——在中医理论中的地位及现代认识》、第四届《经络》。会议聚海内外相关优秀专家学者研究之精华，围绕中医药基本理论核心命题，跨领域、跨学科探索未知，揭示本源，以书籍、纪录片、专访等形式，以期在交流中产生高水平成果，为新时期中医药传承创新发展提供新视角、新思路。学术成果正在进一步整理中，敬请关注。 |
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