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涨知识时刻>> 心绞痛是由于一过性心肌缺血（非梗死）导致心前区不适或压迫感的一类临床综合征。典型的心绞痛由劳累或情绪应激所诱发，通过休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。治疗药物包括抗血小板药物、硝酸酯类、β受体阻滞剂、CCB、ACEI、他汀类等。 下面列举心绞痛治疗中的不合理用药案例，以期为临床用药提供参考。 案例1 病例资料：患者，男，42岁 临床诊断：冠心病 稳定型心绞痛，勃起功能障碍 处方用药：硝酸异山梨酯片5mg bid po，枸橼酸西地那非片50mg prn po 处方问题：联合用药不适宜 分析：硝酸酯类药物通过释放NO，激活鸟苷酸环化酶，从而引起血管扩张、血压下降。西地那非是环鸟苷酸特异性的5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂，与硝酸酯类合用可显著增强其舒张血管的作用。近期使用过PDE5抑制剂的患者（24h内使用过西地那非或伐地那非、48h内使用过他达拉非等）不应使用硝酸酯类药物，以免引起可能危及生命的严重低血压。冠心病的一线抗心肌缺血药物除硝酸酯类外还包括β受体阻滞剂、CCB，二线药物有尼可地尔、曲美他嗪等。其中CCB与西地那非合用不影响其药动学参数；β受体阻滞剂在减轻心肌缺血症状的同时还可改善患者的远期预后，但长期使用也可能引起可逆性性功能异常（发生率<1/1000）；尼可地尔具有类硝酸酯类药物的作用，与西地那非合用亦会导致严重低血压，禁止两药合用；曲美他嗪可优化心肌能量代谢，改善心肌缺血和左心功能，无血管扩钟效应，与西地那非合用不会引起严重低血压，可作为辅助治疗使用。 用药建议：停用西地那非，或将硝酸酯类药物换为CCB或β受体阻滞剂（需权衡利弊）抗心肌缺血治疗，或换为曲美他嗪辅助治疗。 案例2 病例资料：患者，女，75岁 临床诊断：高血压病3级（极高危），慢性稳定型心绞痛 处方用药：盐酸贝那普利片20mg qd po，单硝酸异山梨酯缓释片30mg bid po 处方问题：用法用量不适宜 分析：硝酸酯类药物连续应用24h后可发生耐药，一旦发生耐药，不仅疗效减弱或缺失，还可能造成内皮功能损害，对患者预后产生不良影响。因此为了避免耐药，临床通常采取偏心给药的方法，以保证提供每天8～12h的无硝酸酯或低硝酸酯浓度。本案例患者使用单硝酸异山梨酯缓释片，其有效浓度维持时间为10～14h，为避免长期、连续用药产生耐药性，应偏心给药。 用药建议：单硝酸异山梨酯缓释片bid给药无法空出足够时间的无药期，正确的给药频次为qd。另外，若使用单硝酸异山梨酯片则常用给药频次为bid，用药间隔7～8h。 案例3 病例资料：患者，男，81岁 临床诊断：冠心病 稳定型心绞痛，帕金森病 处方用药：琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd po，阿司匹林肠溶片100mg qd po，阿托伐他汀钙片20mg qn po，曲美他嗪片20mg tid po，多巴丝肼片0.125g bid po 处方问题：遴选药品不适宜 分析：曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化，优化心肌细胞的能量代谢，提升细胞内的ATP水平和细胞内环境稳定，从而改善心肌缺血、缺氧及左心功能，降低心绞痛发作频率，可与β受体阻滞剂、硝酸酯类等药物联合用于抗心肌缺血治疗。但曲美他嗪可引起或加重帕金森症状（震颤、运动不能、张力亢进），禁用于帕金森病、帕金森综合征、震颤、不宁腿综合征以及其他相关的运动障碍。 用药建议：停用曲美他嗪，改为硝酸酯类药物。 案例4 病例资料：患者，女，69岁 临床诊断：冠心病 稳定型心绞痛，高血压病1级（高危），慢性阻塞性肺疾病 处方用药：阿司匹林肠溶片100mg qd po，瑞舒伐他汀钙片10mg qd po，普萘洛尔片10mg tid po，噻托溴铵粉吸入剂18μg qd 吸入 处方问题：遴选药品不适宜 分析：β受体阻滞剂是治疗冠心病的基石，但会有加重支气管痉挛和肺功能恶化的风险，在COPD患者中的使用存在一定争议。普萘洛尔是非选择性β受体阻滞剂，可同时拮抗气道β2受体，增加气道阻力，加剧支气管痉挛，加重COPD症状，因此不推荐使用。目前没有证据表明，在COPD和心血管风险增加的患者中使用心脏选择性β受体阻滞剂会降低LABA治疗的益处或增加心血管风险，因此COPD合并心绞痛患者可使用心脏选择性β1受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔。 用药建议：将普萘洛尔换为美托洛尔或比索洛尔。 案例5 病例资料：患者，男，76岁 临床诊断：急性冠脉综合征 不稳定型心绞痛，高血压病3级（极高危） 处方用药：阿司匹林肠溶片100mg qd po，硫酸氢氯吡格雷片75mg qd po，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd po，硝苯地平片10mg tid po，阿托伐他汀钙片20mg qd po 处方问题：遴选药品不适宜 分析：硝苯地平普通片是短效二氢吡啶类CCB，具有反射性交感神经兴奋作用，会使心率加快、增加心脏耗氧量。此外，硝苯地平片降压作用显著且不稳定，用药后可能引发不良心血管事件，增加病死率，ACS患者应避免使用短效CCB。ACS合并高血压的患者首选ACEI/ARB、β受体阻滞剂降压治疗，以改善心室重构和患者的预后。 用药建议：停用硝苯地平片，换为ACEI，如不能耐受ACEI，可用ARB代替。 练一练 病例资料：患者，女，67岁 临床诊断：冠心病 稳定型心绞痛，2型糖尿病，糖尿病足坏疽 处方用药：阿司匹林肠溶片100mg qd po，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd po，瑞舒伐他汀钙片10mg qn po，利格列汀片5mg qd po 该处方有何错误，大家能找到吗？ |
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