62岁男性病人因头痛难忍,半夜来看急诊,患者表示在家量了血压,180/110mmHg,也吃了降压药。入院量血压,190/110mmHg。于是医生进一步询问具体的降压药名,吃的是硝苯地平缓释片。 补充病史:患者家属说,以前偶尔也头痛,但这次最严重,大概凌晨2点开始痛,现在3点了,痛了差不多1个小时。60多岁的老人家,有高血压病史,半夜三更突然头痛起来,痛得还很厉害,加上血压这么高,吃了药物效果都不好,最担心的是什么呢?最担心的是脑出血或者脑梗塞啊,尤其是蛛网膜下腔出血,很多蛛网膜下腔出血的患者都说头痛难耐。要知道,脑出血本身会引起血压高,这么高的血压反过来也会可能导致脑出血(蛛网膜下腔出血也是一种脑出血)。所以,医生询问他有没有肢体乏力、偏瘫等,观察有没有口角歪斜、鼻唇沟是否对称等,甚至还要患者伸出舌头看看能不能居中。如果患者有一侧脑出血或者脑梗塞,那么舌头伸出来是偏向一边的。患者舌头是居中的。但患者年纪这么大,高血压这么多年,半夜突然头痛绝对不是这么简单的普通的头痛。在做完相关体格检查后,医生决定让患者做一个头颅CT。做CT前,还是常规做个心电图,心电图结果没有太大问题。医生嘱咐患者坐推车去拍摄CT,不要太激动,以免影响血压,做完CT回来再吃片降压药。CT显示有点脑萎缩,还有点腔隙性脑梗塞。腔隙性脑梗塞,就是很小很小的脑部血管闭塞后导致的脑梗死,有高血压的老人家,一般做个CT或多或少都会有,好好控制血压、控制血糖即可,并无大碍,也不可能是本次头痛的病因。颅脑CT提示最重要的信息是没发现脑出血,那么高度怀疑患者的头痛可能与血压升高有关系,把血压降低下来可能会改善。但患者此时告诉医生,感觉胸口有点闷,似乎有点喘不过气。医生表示,这可能与血压高有关,血压高会引起胸闷,这是很容易理解的。试想一下,血压这么高,心脏想再把血泵出去就困难多了,就好像外面刮台风,你非得顶着一把伞前行一样,不被吹得倒退就算不错了。但心脏总不能不泵血啊,所以即便血压高,心脏还是一样得拼命地想办法把血液泵出去,血压越高,就越需要花大力气才能泵得出去,这样一来,心脏自己就累多了,心脏本身也容易缺血缺氧,所以就会感觉到胸闷,甚至会有胸痛。但患者的胸闷还是持续存在,而且似乎有加重的趋势。医生再给患者重新做了一次心电图。心电图提示ST-T段似乎有轻微的抬高,这点改变可能意味着心脏这时候是缺血的。 对比了前后两张心电图,怀疑是心肌梗死,虽然患者暂时没有典型的胸口压榨样疼痛,但不是每个人都症状典型,而且疾病都并非一成不变。血液结果也出来了,患者的肌钙蛋白还是正常的。于是医生联系心内科,准备收入心内科继续治疗。患者诊断高血压脑病都是可以的,这是比较危急的情况了。心内科医生阅读了患者的检查报告,再次听了患者及家属的病史汇报,也觉得是高血压引起的一系列表现,不是脑出血,也不支持心肌梗死,但为了安全,也要住入监护病房监护。心内科医生想的更多一些了,除了考虑高血压脑病、急性心肌梗死,还考虑到了患者会不会有主动脉夹层,这么高的血压,又有胸闷,这是不能轻易排除的。就在心内科医生给病人儿子解释病情,要签署入院同意书的时候,患者被发现室颤了。当前最重要的就是心肺复苏,以及联系麻醉科过来帮忙气管插管。按了大概10分钟,患者恢复了自主心律。为了排除心肌梗死,医生再一次给患者做了心电图,未发现明显的、典型的心梗图形。但基于患者的情况,还是将他转入了ICU加强监护治疗。早上患者恢复了意识,但是血压还是很高,200/110mmHg。于是医生给用了些静脉降压药,很快降低了血压。隔日上午,患者顺利脱开呼吸机,并且拔除了气管插管。但下午患者的血压再次升高到了220/110mmHg,同时患者心率也快,120次/分,并且满头大汗,患者表示有些胸闷。立即行床边心电图,依然没有看到典型的心肌梗死表现。
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