【诊疗规范】教你发现继发性高血压原发疾病的有效途径

高血压分为原发性高血压和继发性高血压两大类。所谓继发性高血压，是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，高血压是这些疾病或病因的一个症状或体征。当引起继发性高血压的原发疾病或病因被治愈后，升高的血压就会恢复正常或明显下降。广大高血压患者都希望自己的高血压病因被及时发现，并得到有效处理。患者和家属了解发现继发性高血压的有效途径，接受高血压专科诊治有重要意义。

一、认真收集临床资料，提供特点

这位60岁的先生15年前工作劳累后出现头胀、脸热，当时自测血压值170/110mmHg，无乏力，之前无感冒发热，夜尿2-3次，白天尿1-2次。在当地2级医院行头部CT提示脑梗，予硝苯地平控释片口服治疗，之后监测血压值145-170/90-100mmHg，坚持服药。一般工作劳累后会出现头胀、脸热，无胸闷、胸痛。12年前血压在170/100-120mmHg。之后多次在2、3级医院就诊调药，在服硝苯地平控释片时加服吲达帕胺或贝那普利或替米沙坦，血压值130-160/80-100mmHg。1个半月以前再次头胀、脸热，在某社区医院内科就诊时测血压值180/110mmHg，做颈动脉B超和胸片检查，按高血压调药为阿替洛尔，硝苯地平，降压0号，尼群洛尔，单硝酸异山梨酯片，特拉唑嗪，氢氯噻嗪，卡托普利，复方利血平和金水宝胶囊治疗，监测血压值125-170/65-100mmHg。为进一步治疗就诊北京安贞医院高血压科。发病来无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难。口重，喜食咸菜，每晚睡眠5小时，打鼾，夜尿2-3次。

既往史：上小学和初中未测血压，高中毕业时血压值120/85mmHg，入职时到发现血压升高之前未测血压。无糖尿病、血脂异常史。无外伤输血史。

个人史：无吸烟史，饮酒史15年，已戒半年。

家族史：父亲因脑溢血离世。2妹体健。2女体健。

入院体查：身高172cm，体重85kg，体重指数28.7kg/㎡，坐位血压154/90mmHg，卧位四肢血压：右上肢：160/92mmHg，左上肢：157/89mmHg，右下肢：191/91mmHg，左下肢：192/86mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率58次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

辅助检查（外院）：

眼底检查：高血压Ⅱ期改变

腹部超声：脂肪肝；胆囊结石；双肾泥沙样小结石；左肾小囊肿

颈动脉超声：双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成

心电图窦性心律过缓，逆时针旋转

尿蛋白：26.35%

尿常规：潜血 -，尿蛋白 -

生化：ALT 17 U/L，AST 15 U/L，GLU 5.21 mmol/L，肌酐 71μmol/L，尿酸 358μmol/L，TG 1.29 mmol/L，HDL 0.95 mmol/L，LDL 2.51 mmol/L

超声心动图：左房饱满；三尖瓣反流（轻度）；二尖瓣反流（轻度）；室壁运动减弱

头颅核磁共振：双侧脑壁房及双侧半卵圆中心腔梗；脑萎缩

专家分析讨论  

患者的以下特点提示继发性高血压：

1.青年时血压正常高值（120/85mmHg）。

2.中年发现高血压，当时无炎症性疾病的病史，但有夜尿多和脑梗的证据。夜尿多提示：①原发性醛固酮增多症，继发性高血压，因为发病年龄早。②高血压肾损害，因为当时已有脑梗的证据。但患者做过血肌酐检查，在正常范围。

3.患者15年来一直坚持服药、调药，直到加上9种降压药物同时服用，血压仍然控制不好，属于顽固性高血压，要想到继发性高血压的可能。

二、高血压患者常规检查提供线索

在让患者服药同时接受常规检查：血常规，尿常规，生化，肾素醛固酮，甲状腺功能五项，餐后2小时血糖，心电图，超声心动图，腹部B超，肾动脉B超，颈动脉B超，四肢血压，动态血压监测。其检查结果如下：

1、化验检查：

（1）血常规正常

（2）尿常规未见明显异常

（3）生化全项检查见表1

表1

（4）肾素醛固酮检查结果见表2  

表2

（5）甲状腺功能检查结果未见明显异常

2、心电图：

心率55次/分，大致正常心电图

3、超声心动图：左室舒张末期内径52mm，射血分数62%，左房增大；升主动脉增宽；主动脉瓣返流（轻度）；左室舒张功能减低。

4、24小时动态血压：

患者服8种降压药物时，24小时平均血压141/80mmHg， 24小时平均心率56次/分

5、超声检查：

腹部B超：轻-中度脂肪肝；胆囊结石；右肾下极囊性占位

肾动脉B超：腹主动脉及双肾动脉未见明显狭窄

颈动脉B超：右侧颈动脉多发斑块

专家分析讨论  

患者接受上述常规检查，第二天就发现血钾2.9mmol/L，血浆肾素低，醛固酮/肾素比值高，血肌酐84.9mmol/L，所以患者夜尿多考虑为原发性醛固酮增多症引起，决定给患者做卡托普利激发试验，证实原发性醛固酮增多症的定性诊断。

三、继发性高血压的定性、定位、定因诊断

为给患者完成继发性高血压的定性、定位、定因诊断，给患者做了以下检查。肾上腺CT扫描，其结果如下：

平扫诊断意见：双侧肾上腺占位，腺瘤可能性大，必要时请增强扫描。

增强扫描诊断意见：左肾上腺占位，考虑腺瘤。

患者肾上腺CT扫描

左:肾上腺CT平扫

中:肾上腺CT增强扫描（动脉期）

右:肾上腺CT增强扫描（静脉期）

发现左侧肾上腺腺瘤后，完成了卡托普利激发试验，患者服卡托普利后醛固酮水平没有被抑制，仍保持较高水平，肾素仍处于抑制状态。为做好其他内分泌疾病的鉴别诊断，完成了相应的儿茶酚胺和血清皮质醇检查。还进行了肿瘤标注物的测定，在正常范围之内。确定诊断为：

原发性醛固酮增多症[低肾素性醛固酮增多症]

肾上腺良性肿瘤（左侧肾上腺原醛肿瘤）

继发性高血压

高脂血症

动脉粥样硬化

腔隙性脑梗死

患者转泌尿外科进行手术治疗，在全麻下行“左侧肾上腺腺瘤切除”术。

专家讨论分析  

我们给高血压患者看病时要详细问病史，了解到基础血压情况和确定高血压的早期年龄和早期的症状，对分析高血压原因有重要的作用。该患者年轻时血压偏高，发现高血压时就有夜尿增多和心血管疾病，就应该要想到继发性高血压的可能。

目前已将血钾和血浆肾素的测定列为高血压患者常规检查项目，会使很多人发现继发性高血压的线索，让患者接受继发性高血压的筛查，直至接受高血压的确定诊断。

对于继发性高血压确定诊断后，及时给患者进行病因治疗，不仅利于控制血压，避免继发性高血压原发疾病过多的分泌激素，对心脑肾的影响，预防靶器官损害和心血管疾病的发生。

希望广大高血压患者能够自觉的接受高血压患者的病史采集、常规检查和系统分析。