|
魏某，女，74岁，2020年2月24日初诊。 主诉：神疲乏力20天加重3天 现证见：神疲乏力较甚，且呈阵发性发作，善太息，口苦，口干不欲饮水，心悸，不寐，默默不欲饮食，但头汗出，上半身发热，下半身发冷，呃逆，下肢水肿，按之凹陷，心下按之不适，胸胁下按之不适，痰白稀，夜尿频数，脐中压痛较甚，右脉强左脉弱。 诊断：此为小柴胡汤与当归芍药散合病证 治以小柴胡汤与当归芍药散合方加减，其方如下： 黄芩10柴胡15 党参10半夏15 生姜5片大枣4枚甘草6当归10 川芎10白芍12炒白术10茯苓12 泽泻15陈皮10佛手10合欢皮10 结果：2020年2月28日二诊，服用上方3付后，诸症减轻，神疲乏力发作次数明显减少，仍有口苦、胃胀和呃逆。效不更方，与上方合半夏厚朴汤3付，以观后效，其方如下： 黄芩10柴胡15 党参10半夏15 生姜5片大枣4枚甘草6当归10 川芎10白芍12炒白术10茯苓12 泽泻15陈皮10佛手10合欢皮10 厚朴10苏梗10 2020年3月4日三诊，服用上方3付后，诸症继续减轻，效不更方，与上方加少量甘松3付，其方如下： 黄芩10柴胡15 党参10半夏15 生姜5片大枣4枚甘草6当归10 川芎10白芍12炒白术10茯苓12 泽泻15陈皮10佛手10合欢皮10 厚朴10苏梗10甘松3（后下） 2020年3月10日四诊，服用上方3付后，诸症减轻至90%，阵发性神疲乏力消失，仍有口苦、善太息、下肢水肿、按之凹陷等，与逍遥散、四君子汤合小半夏汤3付，并用逍遥丸善后，其方如下： 当归10 白芍12柴胡10 茯苓12 炒白术10甘草6生姜5片 党参10 半夏15 佛手10合欢皮10甘松3（后下） 按语：胡希恕先生说治病不是靠脑子想象，而是要观其脉症，详审方证，有是证用是方，一切从实际出发，不要先入为主，疾病出现什么方证用什么方，这就是“随证治之”的含义。如果有人问某某病怎么治，那么提问的这个人肯定是外行；如果是医生，肯定是西医，或者低年资的中医，或者中医干脆没有入门，笔者曾经就犯了这种错误，岂不知仲景先师早在1800年前就将治病的秘诀公布在自己的著作《伤寒论》里，就是那个十二字真言“观其脉证、知犯何逆、随证治之”。 现在有一种陋习，一见高血压就是肝阳上亢，一见子宫脱垂就是补中益气丸，一见半身不遂就是脑心通，一见便秘就是便通，岂不知病有寒热虚实之分，哪能一方统之，笔者就见过有人服用补中益气丸治疗子宫脱垂，不仅病没有好，而且血压越来越高，后停服血压恢复正常，可见不对症的服药，往往杀人于无形，本案就是如此。 患者神疲乏力较甚，一般情况下都认为是气虚所致，笔者观其前医所用之方，重用黄芪30克，如此补气而神疲乏力并未消失，可见其中必有隐情。笔者观其神疲乏力呈阵发性，上半身发热而下半身发冷，右脉强左脉弱，这不是一种特殊的“往来寒热”吗？看来有使用柴胡剂的机会；如何确定是否属于柴胡证，莫过求之于腹诊，笔者按照腹诊一般流程操作，结果得之“心下按之不适，胸胁下按之不适、脐中压痛较甚”，“胸胁下按之不适”这是“胸胁苦满”，结合此前的“往来寒热”，还有“口苦、善太息、默默不欲饮食、但头汗出、呃逆、心下按之不适”等症，确定此为“小柴胡汤证”，宜用小柴胡汤，因其下肢水肿较甚，故甘草由原方3两（10克）减至2两（6克），因为甘草大量用可助水肿，一般的利尿剂都不用甘草，如五苓散和猪苓汤，十枣汤用枣也不用甘草；“脐中压痛较甚”，按照刘保和的腹诊理论，这是“当归芍药散证”，宜用当归芍药散治之，“压痛较甚”这是病在血，“下肢水肿、按之凹陷”这是病在水，通过血水同病也可以辨出本方证；痰白稀，故加陈皮，与上方之甘草、半夏和茯苓，合为二陈汤；善太息，此为肝郁，故加佛手和合欢皮，二者均可解郁，佛手气清香而不烈，性温和而不峻，既疏肝郁之气滞，又疏脾胃之气滞，且有化痰降逆之功效，可治痰多呃逆；合欢皮既解郁安神，又活血消肿，可治下肢水肿和心烦不寐。 总而言之，佛手与柴胡主气，合欢皮与归芎芍主血，二陈汤主痰，术茯泻主水，与本案之气滞血瘀水停痰凝正好合拍。故三付后诸症减轻，神疲乏力发作次数明显减少。二诊时为了加强行气降逆的力量，故加厚朴10苏梗10，暗合半夏厚朴汤，治疗胃胀呃逆。三诊时诸症继续减轻，效不更方，为了加强疏肝解郁的力量，故在二诊所用之方的基础上，加少许甘松后下，它温而不热，甘而不滞，香而不燥，能疏畅气机，有开郁醒脾、行气止痛之功。果然四诊时症状减轻至90%，阵发性神疲乏力消失，考虑到本案的病情与长期的心情抑郁有关，故与逍遥散及汤善后，实际上小柴胡汤与当归芍药散合方中就暗藏著名的时方逍遥散，笔者用温性的甘松代替凉性的薄荷，不失疏肝而能醒脾；加党参暗合四君子汤以健脾益气；加半夏降逆止呕，暗合小半夏汤；加佛手和合欢皮，是为了加强疏肝解郁的力量。合而言之，肝脾同治，以疏肝为主，同时顾护中气，正合仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨意。从本案可知有一种阵发性的神疲乏力不属于气虚，而是气滞，此不可不知也！ |
|
|
