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张胜兵中医 
讲课时间： 武汉中医张胜兵每周二、四、六早上6：30在张胜兵品《伤寒》直播群讲课，如有时间变动，群消息通知。 语音收听方式： 1、伤寒论直播群 2、喜马拉雅输入“张胜兵品《伤寒》反复收听，并可评论区留言，专人回复。 3、公众号语音与文字同步。 说明：文字来源于张胜兵先生语音，粉丝转换文字，如有误差，还请海涵。 主播丨张胜兵  扫码听全集 长按识别二维码 获取更多音频信息  注：喜马拉雅FM同步上线，品读更多经典好书，敬请期待！ 表证误下化热痞，又现恶寒且汗出， 不见发热知非表，此乃阳虚表不固， 大黄黄连泻痞轻，附子另煮扶阳重， 阴阳寒热煎法异，妙在黄芩调枢机。 ——张胜兵
1 前言 今天我们接着上节课，讲第155条条文。 好，我们先看155条条文的原文：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。 附子泻心汤方 大黄二两、黄连一两、黄芩一两、附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁） 右（上）四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。 2 原文解读（上） 那么我们仅从字面意义上来，字面意思来看的话，我们可以这么理解：患者胃脘部痞满，而又出现了畏寒汗出，这种情况呢，应该用附子泻心汤来治疗。附子泻心汤方，大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子一枚，炮，去皮破开，另外单独的煮取药汁，以上四味药，将前三味药切碎，用二升沸开水浸泡一会儿，取出药汁，去掉药渣。再加入附子汁分次温服。 那么字面意思就这么个情况。那么我们揣摩一下这个字面意思，背后的意思呢，心下痞而复恶寒，就是又一次恶寒汗出，说明什么？说明他曾经恶寒。 那么我们结合前面的条文。 第151条：脉浮而紧，而反下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。说明什么呢？说明了第155条条文的心下痞是由表证，由表证误下而来，表证误下之后，风寒入里化热，形成热痞。 那么风寒入里化热，形成热痞，那表证应该就没有了。表证有什么？恶寒发热，或者恶风，或者汗出等等，这都是表证。那么现在表证入里，已经化热，形成热痞啦，所以呢，仲景的155条的原文说，心下痞，而复恶寒汗出者。什么意思啊？也就是说，一个本来有表证的患者，通过了误下而出现了心下痞，但是呢，这个患者又一次而复恶寒。复是又，再的意思，又出现了，再出现了这个恶寒汗出的情况。 那么又出现了恶寒汗出的情况，是不是表证没解呢？不是，为什么呢？因为它的表证已经通过误下，风寒入里化热形成的热痞。那么表证既然不在了，为什么还有恶寒汗出呢？ 那么通过仲景给出的附子泻心汤，我们就可以知道，哦，原来这个患者呀，他不是又一次感受了外邪，出现了恶寒汗出，而是这个患者，素体有阳虚，肾阳虚，本身就有肾阳虚的这么一个患者。在下后，误下后出现了心下痞的热痞，而由于他本来有阳虚，所以他恶寒。那么阳虚，那么表阳不固则汗出，所以他用了附子泻心汤。 那么我们如何判断他是阳虚出现的恶寒汗出呢？还是他表证未解，或者说又一次感受了表证呢？我们如何区分呢？那么我们的区分的要点在于它发热与否。如果恶寒发热汗出，那么肯定就是有表证了，要么表证没解或者没有解完全，要么又一次感受了外邪，但是仲景在这里并没有说有发热的临床表现，而是恶寒汗出。 那么恶寒汗出而没有发热，就证明了他不是表证，而是阳虚表不固出现的恶寒汗出。那么仲景把这里叫恶寒，其实严格意义上讲，我们现代呀，区分了恶寒和畏寒，严格来说这个地方叫应该叫畏寒，用我们现在的术语，现在的习惯叫畏寒。恶寒，一般是有表证采用恶寒，我们现在考试的话啊，如果你现在去考试，畏寒和恶寒这两样的话，畏寒就是阳虚，恶寒就是什么？就是有表证。而仲景在《伤寒论》里并没有把恶寒和畏寒区分开来，因此容易啊，让大家产生误会。 那么是阳虚的恶寒还是有表证的恶寒呢，很容易区分，一个从它有没有发热啊，恶寒发热就肯定有表证了。恶寒不发热，那么就是阳虚，这是一个来区分它们。另外一个呢，这个恶寒如果是有表证的话，你盖再多的被子，它还是恶寒，穿再多的衣服，它还是恶寒。而阳虚如果恶寒的话，你穿衣服盖被子之后呢，它是可以缓解的。这就是它们的第二个区别。 那么既然仲景在这里用了附子泻心汤，很显然这个患者他有肾阳虚。为什么呢？为什么不是脾阳虚呢？如果是脾阳虚，或者是用了下法伤及了脾阳，这个时候的心下痞就不是附子泻心汤证了，而是什么？而是半夏泻心汤证。半夏泻心汤里面是有干姜的，是温脾阳的，而附子温肾阳。 所以呀，我们可以把附子泻心汤和半夏泻心汤做一个比较，附子泻心汤里面的附子温肾阳，而半夏泻心汤里面的干姜温脾阳。误用了下法之后，如果伤及了脾阳，导致寒热交错啊，胃热脾寒，那么就用半夏泻心汤。如果说患者素体有肾阳虚，误用了下法之后，并没有伤及脾阳，出现了心下痞的热痞，而由于患者肾阳虚，出现这个恶寒汗出，因此用了附子泻心汤，所以脾阳虚用半夏泻心汤的，这个肾阳虚用这个附子泻心汤。 3 原文解读（中） 好，我们看一下这个附子泻心汤的煎煮的方法呀，很特别啊，他是把大黄，黄连，黄芩呐，用这一个沸腾的水啊，泡一下就可以了，但是附子呢，却要另外的煎煮，所以同一个方子用了两种的煎煮方法。最后把这两种煎煮方法所得之药汁混在一起，分温再服。 那么第155条条文和我们上节课讲的第154条条文的大黄黄连泻心汤又有什么区别呢？为什么第154条的大黄黄连泻心汤里面没有黄芩？而附子泻心汤里面有黄芩呢？ 好，我们要知道这个答案，我们接着往下分析啊，那么这个心下痞呀，是紧接着第154条所说的心下痞，其实就是热痞。因为第154条指的就是热痞嘛，热痞如果有肾阳虚，出现了恶寒汗出的，加了附子和黄芩两味药。 那么为何是加附子呢？因为恶寒汗出啊，是卫阳虚弱，失于温煦，而卫阳是出于下焦，卫出于下焦，由肾阳所化生，经上焦开发，以温分肉，肥腠理，熏肌肤，司开合，固护肌表。那么由于肾阳虚呢？所以卫阳化生无源，所以就出现了什么？卫阳虚，温煦开合失司，故恶寒汗出。这个与恶寒汗出同时出现这个发热、头身疼痛的表证是完全不同的。 所以呀，这个卫阳我们如何补起来呢？用附子补肾阳，让卫阳化生有源，这样卫阳足。卫阳补起来了，那么这个肌肤的这个温煦开合就解决了，那么恶寒汗出当然就可以解决。 而这一个附子泻心汤是由大黄黄连泻心汤加了附子和黄芩组成，其中大黄、黄连经过开水这么一泡，是取其气而薄其味，意在清心下之热痞而消痞嘛。附子另外的这个煎煮，是使其发挥温肾阳，固肌表之作用。此之所谓呀，寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏。我们通过它的煎煮的方法，就会发现此方泻痞之意轻，扶阳之意重。 那么为什么要用黄芩呢？仲景在用黄芩的时候啊，一般来说是少阳之专用药，在六经辨证里面啊，比如小柴胡汤，柴胡配黄芩啊，这个黄芩是少阳的，几乎成了它的专用药啊，包括这个太阳少阳合并的很多方子里面也都有黄芩。 比方说，第172条太阳、少阳合病之下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。那么这里的黄芩汤也好，黄芩加半夏生姜汤也好，它都是少阳病的用药。我们最经典的当然是柴胡配黄芩啊，这个和解少阳枢机的这么一个经典的方子，所以说这个黄芩，是清解少阳啊，不可缺少的药物。 而少阳是什么？少阳是半表半里。表为阳，里为阴，你可以理解它啊，一半阴一半阳，来调节一半阴一半阳的枢机。 那么我们看一下，寒属阴，热属阳，所以我们寒热也可以分阴阳，由于药物的寒热属性，也可以把药物分阴阳。当寒药和热药，也即是阴药和阳药在一起用的时候，那么往往就需要什么，往往就需要调和阴阳之枢机。 特别是在这个附子泻心汤里面，大黄黄连是苦寒药，而附子呢，又是大热之品。那么如此苦寒与大热之品在一起，仲景就选用了黄芩。选用了黄芩干什么？调和阴阳寒热之枢机，来调和它们。 而且呢，我们通过学习总结《伤寒论》，我们可以发现一个问题。发现什么呢？比方说半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤，通通都有黄芩。为什么它们通通都有黄芩呢？因为它们通通都是寒热平调。 那附子泻心汤是什么？附子泻心汤是胃热而肾寒，就是肾阳虚嘛，或者说表阳不固嘛，胃热而肾阳虚。而半夏泻心汤呢？胃热而脾阳虚，而脾寒。而生姜泻心汤，甘草泻心汤都是胃热脾寒。所以呢，都有黄芩来调和寒热阴阳之枢机，唯独治疗热痞的大黄黄连泻心汤没有黄芩。为什么？因为它只有热没有寒，而且热就在胃脘部弥漫，根本不需要黄芩来调和阴阳寒热。 4 原文解读（下） 好，那么我们回过头来看一下我们的开篇诗啊。表证误下化热痞，很显然，一个患者有表证，医生误用了下法，风寒入里化热形成了什么？形成了心下痞的热痞。表证误下化热痞，又现恶寒且汗出。那么表证既然已经化成热痞了，应该没有了，那患者呢，又出现了恶寒，而且有汗。不见发热知非表，但是没有见到患者有发热的临床表现，因此我们推断呢，他这个不是表证。那是什么原因呢？此乃阳虚表不固，这是阳虚表阳不固，因此呢，出现了恶寒汗出。大黄黄连泻痞轻。那么用大黄和黄连两味药泻热痞，它们用的是沸水呀，麻沸汤渍之的方法，就是沸水泡的方法。因此啊，它其实是泄痞呀，用的是比较轻，以取其气而薄其味啊，所以呢，它的用法，煎煮方法都比较轻。而附子则不同，附子另煮扶阳重，那么附子呢，另外煮了之后呢，和大黄，黄连以及黄芩合在一起，分温再服，所以这个方子是扶阳比较重，泻痞比较轻，因为这个痞是风寒入里化热在胃脘部形成的弥漫性的热痞只需要轻泻即可，而阳虚则需要重补。那么这样一个方子，它的煎煮方法又这么的特别，因此啊，它是阴阳寒热都出现在了同一个方子里面。最后两句：阴阳寒热煎法异，大黄、黄连、黄芩只需要用开水泡一下即可，而附子要另外的煎，所以它的煎法不相同。那么煎法也不相同，药物的寒热属性也刚好相反，怎么办呢？仲景用了一味黄芩，妙在黄芩调枢机啊。那么黄芩在这里呢，调和寒热阴阳之枢机，妙就妙在这里，但是绝大多数人都没有剖析到仲景用黄芩在此处之妙也。 那么这个附子泻心汤如果用的好，用的妙，那么它的临床意义呀，已经远远的超出了第155条条文所给出的内容。重点在155条给出来的是热痞兼有阳虚。难道附子泻心汤仅仅就治一个热痞兼有阳虚，流个汗恶个寒吗？显然不是，那这也太狭窄了。 那么附子泻心汤在我心目当中，我把它定为治疗上热下寒之主方。说白了就是上中两焦有热，下焦有寒，而且这样的病人呢，不胜枚举。 好，我随便举几个例子啊。曾经我遇到过一个病人，他的病名呢，叫帕金森，西医啊叫帕金森综合症。但是他的临床表现是什么呢？临床表现是这一个上焦有热，下焦有寒，他的腰以下冰冷，但是呢，他的腰以上却很热，而且呢，烦躁，便秘，嗯，胃部痞满。手拿脉的时候都在抖。 那么按照一般的思路，他既然是帕金森手在抖，应该是有风啊，那么我们是不是得清热祛风啊？这样能解决吗？显然不能。这样如果能解决，他就不可能治了几十年没有效果而跑过来找我了。 我一看他的这个情况啊，典型的上热下寒啊，腰以下如坐水中啊，而腰以上呢，热的不得了，脉象还是数脉。 怎么办？附子泻心汤，而且这个附子泻心汤啊，还真要用这种煎煮法，如果不用这种煎煮法，还没有这种效果啊。把大黄，黄连，黄芩用开水冲，附子要另外的熬。 那么吃完这副药之后啊，以前长期都要用开塞露来解大便，烦躁不安，失眠，糖尿病也有啊，这这个病人我印象很深刻。那么用了附子泻心汤之后，当场见效，那大便也通了啊，下身的冷有明显的好转，手抖也明显的好转。烦躁、失眠都有明显好转。 但是这个人，他病了几十年，他来看病的时候是坐着轮椅来的，他的下半身又冷如坐水中，又没有力气啊，肾阳虚到了一定程度，所以呢。我在附子泻心汤基础上还给他加了这一个补肾，补肝肾，强筋骨之品啊，因为他的下半身已经快废而不用了。所以其实际上。我用的是附子泻心汤和地黄饮子来在一起加减治疗的。 所以各位，你们没有想到吧，附子泻心汤竟然治疗严重的帕金森综合症。所以这个经方学好了，只有你想不到的啊。会有很多你想不到的，意想不到的一些奇效案例，竟然就是追寻经典而来。 另外附子泻心汤还可以治疗上热下寒的各种胃病啊，还有比方说各种这个浅表性胃炎，十二指肠球部溃疡、糜烂性胃炎、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎等等等等，只要他证属上热下寒，无论他西医叫什么病，我们都可以用附子泻心汤的思路去加减治疗，可以达到意想不到的效果。甚至可以治疗这个烦躁不安，失眠啊，上热下寒的焦虑症，也能够用附子泻心汤。 那么后世医家所创的清上温下汤的各种版本，几乎都有附子泻心汤的影子。 5 结语 好，那么希望今天这节课啊，能够给大家启发，我们学《伤寒论》的时候，不要仅仅只局限于字面意思，还要在临床当中能够拓展思维，扩大其治疗范围，这样才能更好的传承和发扬伤寒杂病的，发扬经典，在经典当中悟出经典以外的其他经典。 那么由于我有一个多月没讲课了，因为一个多月啊，在上海、北京、广州啊，多地坐诊出差，每周出差三次以上，实在是太累了。那么有很多人呢，说我是不是不讲《伤寒论》了啊，怀疑我是不是半途而废，那么我可以非常肯定的告诉大家，绝对不会。 这个《伤寒论》。我每节课虽然只讲一条条文，但是围绕这一条条文，我一定会把它讲的清清楚楚，明明白白。因为我想过，我花这么大的精力去讲《伤寒论》，肯定不只是让大家听一遍就行了的。我希望我所讲的《伤寒论》能够流传下去，给后来学医者。那么一点点的启发，那么我就非常开心了。 既然我自己在不遗余力的发扬传承中医药，因此我内心深处的理想啊，一定会支撑我走到最后，也希望大家能够理解或换位思考。我本人的第一职业是医生，其次才是一个带徒弟的师父，才是一个讲课的老师。 我并不是一个专职讲课的人，如果说我是一个专职讲课的，我可能把所有的课都讲完了啊，经典也都讲完了。那有一些人吧，我们现在有很多人专职讲课。《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》，甚至《易经》都讲完了，《伤寒杂病论》、《金匮要略》全讲完了，要知道这些东西全部讲完，需要耗费多少的精力和时间。如果不是专职去讲课，哪里能讲的那么快，而那些专职去讲课的人呢，讲的也挺好，就是临床这一个案例太少啊，就是更偏向于照本宣科式的讲课，而我讲课呢，更偏向于实战和临床。 所以我的讲课当中，大家可以常常听到一些很奇妙的病案，或者说很有个性化的解读，你看《伤寒论》里面，我个人不同于前辈的观点的地方非常多啊，很多有争议的地方，我都有我自己的看法。因为我每天有大量的临床，那么这些临床经验和实践，它不支持我去相信那一些照本宣科、脱离临床的理论。 所以呀，我只能够冒天下之大不韪，得罪很多先贤前辈的这么一种情况之下，呕心沥血地来将我所理解的《伤寒论》展现给大家。也希望大家能够对我多多的理解和支持，如果大家认为我的发心以及我的坚持对你有所触动，请你将我所讲的《伤寒论》转发或者介绍给其他的同行或者中医爱好者，张胜兵在此感激不尽。 好，这节课我们就讲到这里，下节课我们不见不散。  |
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