【原】问诊分析（2023.5.21）：肺多发磨玻璃结节，抓大放小还是一网打尽？一言难尽呀！

网络咨询病例：

前言：在肺结节刚进入医生视野的多年前，医学界在讨论与争议的是“肺小结节是不是癌”的问题，后来通过早年的许多切除手术，发现磨玻璃密度的容易是早期肺癌，许多小的实性的并不是，而是有许多是肺内淋巴结、纤维增生、胶原结节、硬化性血管瘤、错构瘤以及隐球菌、肉芽肿性炎等良性疾病。医生从临床实践中总结出经验，所以初期据说有许多国内越大型医疗中心恶性率也只有70%左右，到了现在肯定已经高了许多，应该达80-90%光景了吧。后来有几年，医学界在讨论与争议的是“原位癌要不要肺叶切除并清扫淋巴结”，所以早年的时候有许多是原位癌的，也是按肺癌诊疗原则做了肺叶切除并清扫了淋巴结的。到了2021年，结果把原位癌踢出肺癌了，那还需要讨论切不切肺叶吗？切不切都是待定了！现在医学界又在讨论与争议“肺多原发癌是一网打尽好还是抓大放小好”，我是坚定站在抓大放小的一派的！因为多原发的比例太高，数目可多达几十处，甚至上百处，而我们对于为什么会发生这么多的磨玻璃为表现的肺癌并没有弄明白，也就是说无法从病因上去解决。那么病人能长2处或3处，他就有可能长第4、第5，以致第N处，所以检查出来的多原发早期肺癌，追求一网打尽并没有意义，而是要解决有风险的病灶。如果有医生说“考虑是肿瘤范畴的一网打尽，其他的随访”，那便是偷换概念，只要没有都去除，就是没有打尽。请问原位癌算不算有风险的？典型增生算不算有风险的？还是只算浸润性腺癌？抑或微浸润性腺癌也算？所谓的一网打尽有危险的到底是指哪些？

病史信息：

基本信息： 

男 55岁。

主诉：

发现肺结节。

现病史：

患者患者有30年的吸烟史，目前已经戒烟一个月，同时有20多年的喝酒，每天饮酒约4两，目前已经戒酒10天，目前无不适，今年2月体检完善胸部CT提示：两肺多发磨玻璃结节，IMA10层右肺上叶结节达LUNG-RADS4B类，早期恶性病变可能。发现肺结节，有点大。目前未服药。

希望获得的帮助：

今年2月体检首次发现肺结节，当时的尺寸是12×11mm，后体检中心电话告知最好去专门检查下，我们于今年五一假期前往某省胸科医院肺结节门诊检查，期间做了ct三维重建（上传的就是），结果显示肺结节变大了达到2.34×1.68cm，为早期恶性病变可能，目前医院建议手术切除2块比较大的结节，想咨询下您的看法。

影像展示与分析：

病灶1：右下叶前段脊柱旁纯磨玻璃结节，瘤肺边界清，中间有小空泡征，密度低，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。这位置如果手术，能楔形切除。

病灶2：右中叶微小纯磨玻璃结节，瘤肺边界清，有微小血管贴边，考虑不典型增生可能性较大。这位置如果手术，可楔形切除。

病灶3：左上叶磨玻璃结节，轮廓清，有月牙铲征，考虑微浸润性腺癌可能性较大。这位置如果手术，可楔形切除。

病灶4：距离病灶3不远处有微小纯磨玻璃结节，密度低，有血管征，不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。这位置如果手术，可与病灶3一并楔形切除。

病灶5：右上叶前段根部靠心缘侧磨玻璃结节，密度略高，边缘有毛刺，有微小血管征，考虑不典型增生可原位癌可能性较大。这位置如果手术，可能能争取定位后楔形切除，但也可能距离肺门部太近，需要前段切除或联合亚段切除，需术前三维重建后评估。

病灶6：右上叶后段近胸膜混合磨玻璃结节，考虑至少微浸润性腺癌，有一定风险。这位置如果手术，可考虑楔形切除，也可能有的医生会选择肺段切除或联合亚段切除，因为它位于段交界附近的。

临床决策：

1、两肺多达6处磨玻璃结节，最严重的是病灶6，如果没有这处，都仍可安全随访。而若病灶6要处理干预，则右侧的病灶5也得一并解决，否则不久的将来又要再手术；

2、右侧其他病灶较小，是按一网打尽都局部切了，还是按抓大放小先留着？这是容易有分歧的。切了的考虑是右侧反正进去了，能解决的都解决，以后只需关注或间隔一段时间处理左侧，这样就都去除了；留着的考虑是反正病灶还小，近年风险低，手术能小尽量往小做，等它有进展再干预不耽误病情。关键是右侧目前检出的4处均切了，难道肯定不长第5处？

3、左侧的虽也有略偏大的，但两侧同期手术不利于术后咳嗽排痰恢复，也由于多发无助于以后左侧肯定不再长。只要风险仍低，我的想法仍是左侧先观察随访；

4、右侧手术方式考虑：（1）右上叶前段切除加后段楔形切除；（2）右上叶切除加下叶背段楔形切除；（3）右上叶前段楔形切除+后段楔形切除+下叶背段楔形切除。以上均可考虑加或不加中叶楔形切除。哪个更为合理？我想不同医生有不同理念与决策，但都说不上错误，都是符合原则的。如果医生认为前段的病灶要切前段，后段的病灶要切后段，那其实留部分尖段并不能维护多少肺功能，抑或切叶更妥当。但他左侧还有，右下还有，以后可能还长，切叶又比较可惜。个人是倾向争取定位后都楔形，但只处理前段与后段的主要病灶就可以。

我的意见：

两肺多发磨玻璃结节，红色圈起来的右上主病灶偏向混合磨玻璃密度，有明显分叶征，瘤肺边界清楚，考虑浸润性腺癌贴壁为主型可能性大，至少是微浸润性腺癌，不能再随访等待了的，该手术干预处理；桔色圈起来的瘤肺边界清，纯磨玻璃密度，有的有月牙铲征，考虑不典型增生或原位癌可能性大些，如果没有主病灶，这些仍可随访，但如果主病灶要处理，同则桔色的也可考虑同期处理掉；黄色圈起来的密度低，也小，但轮廓与边界也清，考虑是肺泡上皮增生可能性大，不能完全除外不典型增生，近期风险低，能随访。总体考虑右侧的要处理，能楔形切除的尽量楔形就可以了，完整切除即可，肺组织要尽量保留，因为多发，而且以后还可能检出新的来。以上意见供参考！

感悟：

肺结节的诊疗永远在路上，因为相对于传统实性为表现的肺癌，这是一类生物学行为明显有区别的肿瘤，虽然病理上、显微镜下也是肺癌，但磨玻璃为表现的早期肺癌却多发的更常见、发展更缓慢、预后明显更好、致病因素与吸烟关系不明显、年轻的人也常见。如果不用有别传统肺癌的思维来考虑和对待，真实世界中就容易“合规”的过度切除、过度治疗。人是一个有机的整体，是否影响或危及生命是疾病是否需要治疗干预的准绳，就如体表良性肿瘤并不总是要切除治疗一样，若磨玻璃结节为表现的肺癌，当它并不造成对机体的损害，而我们又能够关注随访并监测的情况下，何必追求一网打尽呢？