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湖北中医药大学中医临床学院 湖北中医药大学附属医院/湖北省中医院肾病科 摘要：介绍梅国强教授治疗小儿疳积的经验，分析疳积证的主要病因病机。梅国强教授认为小儿脏腑娇嫩，脾常不足是疳积的基本病因，脾胃运化受阻是其基本病机；另强调辨清虚实，重视小儿肝常有余的生理特性，气有余便是火，易致肝郁化火乘脾，愈加伤及脾胃；临证时，梅国强教授运用“轻可去实”法治疗小儿疳积，善用轻清之品，以祛浊气、运脾气，攻补兼施，见解独到；另重点将小儿“脾不足”与“肝有余”有机结合，疗效显著。 关键词：梅国强;小儿疳积;轻药;经验; 分类号：R249;R272.4 小儿疳积是现代儿科常见疾病，多见喂养不当造成食物不能充分被机体吸收利用。由于现代生活水平的提高，家长过分溺爱等原因致使小儿饮食无节制或不健康饮食，临床的小儿疳积有所增多，该病因起病缓慢，病程迁延，日久成积滞，正气消耗，吸收欠佳而易致营养缺乏，渐出现面色少华、毛发干枯稀疏，全身羸瘦无力，食欲不振等临床表现，且该病病情复杂，易出现兼证，严重影响患儿的身体发育。梅国强教授为第三届国医大师，全国知名伤寒学家，中国中医科学院学部委员，“全国中医药杰出贡献奖”获得者，第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医教学、科研、临床工作近60载，临证经验丰富，遣方用药严谨，临床疗效显著,擅长运用中医药经典理论论治小儿疳积。笔者有幸随师侍诊，现将梅国强教授相关临床辨证思路及经验总结如下。中医治疗小儿疳积有着数千年的历史，宋及宋代以前对疳证选方用药的记载颇为丛杂，虽无统一法门，但归源皆不外乎“脾胃”二字。梅国强教授认为小儿为纯阳之体，生长机能旺盛，故需要相对较多的水谷精微物质的补充；同时小儿亦为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，小儿“脾常不足”，易被外邪侵袭，如护理不当，衣被单薄，腹部易为风冷寒气所侵，反之更致脾气虚弱，又因脾胃相为表里，二者互为影响。从古至今对于小儿疳积病机的把握最终不外乎脾胃二字[1]。另梅国强教授强调小儿“肝常有余”的生理特性，易致肝气郁结，气有余便是火，肝主疏泄，对促进脾胃运化具有重要作用，肝的疏泄功能正常，脾胃就能正常升降[2]，反之肝郁化火、横逆犯脾，则更伤脾胃，结合小儿“纯阳学说”理论，梅国强教授认为小儿阳气相对旺盛而阴气较为衰微，故小儿疾病多表现为阳热实证，此种情况下针对患儿的病情临床医生结合四诊并不易识别，治疗难度较大。梅国强教授治疗该类疾病，喜用“轻可去实”法治疗，而在“轻可去实”法中尤其重视药物剂量轻灵，药物性味轻清，临床疗效显著。小儿脏腑娇弱，生长发育迅速，各生理机能旺盛，对于营养物质的需求相对较多，但由于小儿脾常不足、脾气未充，对于精微物质的吸收相对较弱，消化功能较弱，此为正常生理现象[3]，故小儿一旦进食过多或进食难消化食物则容易导致食物停滞于胃肠[4]。于是治疗仍以健脾消食为主。中医儿科学专著《小儿药证直诀》总结了“小儿肝常有余”理论[5]，将之与清代名医叶天士《临证指南医案》中记载的“培土必先制木”有机结合，从肝脾论治小儿疳积切合儿科临床[6]。《金匮要略》记载：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……故实脾，则肝自愈[7]。此治肝补脾之要妙也。”肝脾相关理论由来已久，此种病理上的相互联系能有效地提示我们临证时需肝脾兼顾，方能取得良效[8]。梅国强教授临床辨治小儿疳积更重视该句经典后半句：“肝虚则用此法，实则不在用之”。意指肝脾同病不可一味先以实脾论治，肝虚才需先以实脾，疳积证患儿属肝火亢盛实证者，仅以实脾之品治疗，疗效欠佳。故梅国强教授认为，对于经典需全面把握，切不可片面理解。加之小儿本属“纯阳”之体，故表现为生理性的生长迅速，生机蓬勃，发展旺盛；但该“阳”不能过度，一旦过度则呈病理状态，“热、动、燥”是阳的主要特点，当遇外邪侵袭，阴的制约功能相对较差时，发病易出现阳、热、实证[9]。小儿的生长机能旺盛，营养需求相对迫切[10]，但同时肠胃功能尚未完善，所以临床上常见小儿积食症状，中焦停滞，生热化火，易致肝阳旺盛，另小儿本肝常有余，更致肝气、肝阳有余，“气有余便是火”，肝内寄相火，易从热化，且肝气易逆易亢，易生实变，因此梅国强教授认为小儿生理上的肝气有余可转化为病理上的肝火亢盛。小儿外感六淫或内伤情志，皆易导致肝郁化火，此“火”乃为实火，肝火横逆犯脾，则更伤脾胃，易致小儿疳积证，此时仅投以健脾开运之药治疗，疗效不佳。因此着重辨清虚实，针对小儿疳积过程中的火热、肝郁之有余邪气，治疗上应当攻实为先，以清热泻火论治，损其有余，使过盛所致脏腑虚损得以修复，起到补脾的作用[11]。四君子汤来源于宋代《太平惠民和剂局方》，由人参、炙甘草、茯苓、白术组成[12]。因小儿为稚阴稚阳之体，梅国强教授在儿科临证中常以太子参代替人参。全方共奏益气健脾之功，脾健则运化复常，气血有化生之源。小儿疳积可出现厌食症状，有研究表明[13]，厌食与人体内锌元素关系密切，小儿缺锌会导致胃肠蠕动减缓，影响消化功能，进而发展为食欲下降，且儿童体内各项新陈代谢旺盛，对于锌的需求量相对较多。针对四君子汤的相关实验研究也表明该方不仅具有改善胃肠道功能的作用，且能有效促进患儿肠道对锌的吸收[14]。“轻可去实”一词最早起源于南北朝北齐徐之才所著之《药对》[15]，意指具有轻扬宣散、解表发汗等功效的中药。清代温病学家善用轻剂，如叶天士在《临证指南医案·卷四·肺痹》中提出：“清邪在上，必用轻清气药”。到了宋代，我国医学史上著名的儿科大家钱乙对于小儿疾病的论治更是颇具特色，其著作《小儿药证直诀》中也多次运用了“轻可去实”的临证思路。梅国强教授同样认为小儿脏腑娇嫩，肠胃薄脆，不耐寒热，治疗时用药需少而精，疳积证患儿属肝郁乘脾之实证者，采用性味清轻之药物，达到轻以疏散郁火，清泻肝火；轻以调畅气机，疏肝理气；同时轻以健脾升阳，调补脾胃的目的，疗效显著。此种治疗方法取法轻巧、选药轻灵[16]，正是“轻可去实”在现代中医药的发挥。患者，男，11岁，2020年6月11日初诊。就诊于湖北省中医院凤凰国医堂门诊部。主诉：厌食1年余，食欲不振，体质偏轻，形体消瘦，纳差，小便色偏黄，食欲不振，苔中根部白厚，脉缓。西医诊断：小儿厌食症；中医诊断：小儿疳积。方药：四君子汤加减，方药：太子参10g，炒白术10g，茯苓15g，炙甘草3g，法半夏10g，陈皮10g，焦麦芽10g，焦山楂10g，焦神曲10g，鸡内金6g，灯心草6 g，淡竹叶10 g，连翘6 g，当归10 g，川芎6 g，红景天10g。共20剂，日1剂，水煎分2次温服。二诊：2020年7月2日。纳食好转，晨起欲呕，口干，大便稍干，面色略黄，口腔溃疡，脉缓，舌红苔白厚，方药：太子参10g，焦白术10g，茯苓15g，炙甘草3g，法半夏10g，陈皮10g，焦三仙各10g，鸡内金6g，灯心草6g，淡竹叶10g，连翘6g，当归10g，川芎6g，红景天10g，枳实15g，黄芪20 g，淡大芸10 g。共14剂，日1剂，水煎分3次温服。三诊：2020年7月16日。胃口好转，饮食增加不明显，无恶心，二便正常，左甲状软骨下有小淋巴结1枚，无压痛，乏力，注意力难集中，脉缓，苔白略厚。方药：仍守7月2日方加莱菔子6g。共14剂，日1剂，水煎分3次温服。四诊：2020年8月6日。饮食增加明显，精神好转，二便可，注意力能集中，脉缓，苔白略厚，方药：仍守7月16日方加夏枯草6g。复诊时诉上述症状改善明显，继服前方14剂后，厌食乃愈。按：本案例患儿平素纳谷欠香，小儿“脾常不足”，出生后，各脏腑形气未充，“成而未全，全而未壮”，而小儿生长发育旺盛，对于营养物质的需求度更高，故更易为饮食所伤。全方药物多数归脾胃经，方中用药以性平之太子参配伍白术、茯苓、甘草共为君药，四药合取“四君”之意改善脾主运化之功，扶助脾胃中气，气源充，则运化足；加用消乳食之麦芽和消肉食之山楂、鸡内金、神曲、莱菔子共为臣药等消食、行气、开胃；再配以黄芪、枳实、陈皮、红景天为佐药加强行气导滞之力，调畅腑气[17]。全方消积导滞，健脾开胃的同时加以淡竹叶、连翘、灯心草之轻药清除积热，泻火调肝共为使药。淡竹叶味甘、淡，性寒，体轻渗泄；连翘性凉味苦，气味俱薄，轻清而浮[18]。淡竹叶和连翘锌元素含量较高，分别为0.26 g/g，和0.40 g/g[19]，锌元素能促进生长发育，与儿童的生长发育有着密切的关系，儿童缺锌易致厌食、严重者则会出现生长迟缓、智能低下等症状。该患儿小便色偏黄，偶有口腔溃疡，小儿“肝常有余”、“心常有余”易见心火上炎，下行小肠，致口疮，尿赤。灯心草，性味甘、淡、微寒，有清心、利尿、降火之功[20]，加用灯心草清心肝火，泻小肠火。梅国强教授巧妙运用质地轻灵，同时不伤脾胃的药物祛除实邪，以升清气、降浊气。诸药配伍，肝脾同治，共奏健脾、消食、清泻肝火之功。小儿脾胃系疾病临床常见，由于其直接影响正常身体发育和身心健康，长期罹患该病，患儿机体抵抗力下降，而致预后不良，故引起临床重视。小儿脾之运化、胃之受纳与肝之疏泄功能密切相关[8]。总之，梅国强教授认为在小儿疳积的诊治中，强调小儿肝之“有余”，“气有余便是火”，临床辨治不可不细察。攻补两难之时，梅国强教授强调当辨别虚实，临证用药有“四两拨千斤”之功[16]，采用“轻可去实”法治疗，药量轻灵，药物轻清，缓缓攻实亦能护脾保胃，从而保证疗效。[1] 王瑞敏.小建中汤治疗小儿脾虚型疳积的临床疗效观察[D].广州：广州中医药大学，2009.[2] 任昕昕，王俊宏，冯锴，等.“肝脾同治”理论治疗儿科疾病探析[J].环球中医药，2020,13(4):672-674.[3] 郑惠，黄淑玲.基于“肝常有余，脾常不足”理论探讨小儿痛风治疗思路[J].中国中医急症，2020,29(1):105-108.[4] 吴智琦，老昌辉，魏成功.老昌辉以“二分论”治疗岭南小儿疳积经验[J].中医药导报，2019,25(14):15-18.[5] 孙德仁，夏慧萍.“肝常有余”理论在少儿推拿中的应用[J].中国医学创新，2019,35(35):168-172.[6] 杨苾，史亚飞，郭丽丽，等.小儿情志异常源流与“肝常有余”探讨[J].中华中医药杂志，2017,32(11):4808-4811.[7] 胡道达.葛根芩连方治疗非酒精性脂肪肝的疗效及对瘦素、脂联素及炎症因子的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2021,42(17):1497-1500.[8] 赖东兰，许华.从“肝脾相关”辨治儿科疾病[J].山东中医药大学学报，2017,41(3):207-210.[9] 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