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文章来源：甘草学园 原文链接： 作者：于长振 讲真，学医以来，《脾胃论》一直是个难关，在行文和方药应用上，都不是太容易搞得懂，哪怕最著名的补中益气汤，也是知其然不知其所以然，懵懵懂懂地用。有段时间迷信“甘温除热”，李东垣的立方本义，就觉得用来补中气当成补气方来用是错误的，但学习邓铁涛教授补中益气汤治疗重症肌无力的用法，那还就是“补中气”的作用。 《脾胃论》设补中益气汤，初衷为区别内伤发热与外感发热而设。“内伤不足之病，苟误认作外感有余之病，而反泻之，则虚其虚也.……惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰：劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃。脾胃之证，始得则热中，今立治始得之法证。” 补中益气汤 黄芪 病甚，劳役热者一钱， 甘草已上各五分，炙人参，去芦，三分，有嗽去之 已上三味，除湿热烦热之圣药也。 当归身二分，酒焙干，或日干，以和血脉 橘皮不去白，二分或三分，以导滞气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用泻脾胃 升麻二分或三分，引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令 柴胡二分或三分，引清气，行少阳之气上升 白术三分，除胃中热，利腰脐间血 原方剂量较小，意在“补脾益气，升阳调中”，直白点说可以像现在讲的圆运动，“脾胃为枢”，人身之气运行，脾升胃降，四维轮转，原文说“夫胃为水谷之海，饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。方剂用药不重，不在于补多少量的气，而在于点火加油门一样，给脾胃升降提供一点动力，把脾胃气机升降的枢纽拨动起来，“四两拨千斤”。 但个人应用这个“甘温除热”的理论很少。后世发挥补中益气汤的用法，应该是继承了这个思路，但加大了对“补气”的量。“脾者土也”“中央土以灌四旁”，强调补脾土，是脾本脏的力量加强，方能更好地营养其他四脏。邓铁涛教授讲“东垣用药偏轻，意在升发脾阳，以达补益中气健运脾胃。本方（强肌健力饮）参芪术用量较大，乃针对脾胃虚损而设”，“黄芪的用量，儿童一般为20-30g，成人则60g起用，待患者服用无不适症状，加至90g，再视病情需要逐渐加大剂量，120g为常量，最大量用至240g”。 最近用补中益气汤主要以后者思路为主，也不知道是不是跟HIV患者的特殊疾病有关，还是诊脉有主观倾向，确实患者脉象较弱者偏多，双脉弱、缓弱、滑、或右侧脉沉弱，可伴细或不细，弦明显或不明显。故用此方机会颇多。 黄芪45g-60g，党参30g，白术、茯苓15g，陈皮10g，炙甘草10g，柴胡10g，升麻10g-30g，当归10g-15g 主要是两个方向，一个是皮肤问题，瘙痒、皮疹、银屑病之类，一个是肾病。肾病前面说了补中益气汤补中气，以后天养先天。这里说说皮肤病方向也选这个方子的思路。 一个是病人体质虚弱的问题，培中央土以灌四旁，皮肤问题最终还是内在脏腑功能失调的体现。虽然我看大部分皮肤病方剂，包括赵炳南教授经验在内，清热解毒法是皮肤病治疗的重要法则。虽然说清热解毒是一般原则，但是吧，你不能否认去大部分皮肤病医院看中医的开回来的中药都是在清热解毒，好的就好了，不好的会越来越缠绵难愈。对于有内伤基础的皮肤病表现而言，更是如此。皮肤局部的治疗，要以内脏功能调理为核心，实热、湿热证患者短期应用清热解毒之品，当时可取效；但脾胃本虚之人，苦寒戗伐，即使外证有热，亦不能解，反倒由实转虚，虚者更续。对于本虚患者，固本是首要，标实是次要。 皮肤问题，还有最重要的思路，“肺主皮毛”，“上焦如雾”，“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”，调整肺脏功能，发挥其营养皮肤的作用。最重要的补肺气之药，即是黄芪。所以在这点上，补中益气汤重用黄芪，已经包含了补肺的功用在里面。 对于伤寒来讲，常言“太阳主表”“足太阳为一身之藩篱”，“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，在皮肤科也算常用方剂。皮肤问题，可归属于营卫不和，营卫又出于脾胃，所以治从脾胃立足，也算一点，只是之前常用黄芪桂枝五物汤，按血痹皮肤不荣治。现在在补中益气汤中加桂枝、赤芍，调和营卫。 患者瘙痒，往往是皮肤病就诊的主诉。解决瘙痒问题，当然值得考虑，所以皮肤科常用药又不得不用，祛风止痒，防风、蝉蜕、僵蚕；祛湿止痒，白鲜皮、地肤子、土茯苓、苦参；白蒺藜和制首乌，李可老中医称为定风丹。这些药也得适当选用。 最近看一个病人，皮肤瘙痒，干燥，身上随手一拍就是一层白屑，第一次用补中益气汤加蝉蜕之类，效果有一点点，不明显，再来复诊，我想起李可老中医的乌蛇荣皮汤，实际上仍是是养血祛风的方案。可惜药房没有乌梢蛇，是最主要的祛风止痒以皮达皮之药。等我后续看看效果再反馈。 最近也有几个服用抗病毒药导致血脂异常的病人来诊，仍是补中益气汤打底加山楂、神曲、丹参、决明子之类。高血脂之类，换成中医术语，也属痰浊，而脾胃主升清降浊，脾胃强健水谷精微正常运化，则不致痰浊内生瘀积难去了。 有老一辈，一个方子看遍诸病，确有其道理。 云南报道中医药参与治疗HIV患者2万余人，而我自今年1月份起，不过诊治三十例左右而已。全面推进中医药共筑健康防线的时代，中医药在这个方向的前景还是有的，路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。 上文是补中益气汤的用法，接下来分享个病例——补中益气汤治疗贫血。 针对贫血，中医认为“中焦受气取汁，奉心化赤而为血”，血液的主要来源在于中焦脾胃，脾主运化，吸收水谷精微，化生气血。故气血不足，健脾是治本之法。肾主骨生髓，骨髓造血在现代医学是确凿无疑的，在中医文献直接讲“髓生血”的证据匆匆之间我没有找到，“骨髓坚固，气血皆从”算一句。而“肾生骨髓”“髓骨者，肾水之所生也，肾气盛则髓骨坚凝而清利”“肾不生，则髓不能满”；故补血生血，须当兼顾肾脏，一贯而已，“阳主生长，阴主收藏”，刺激生长治当从阳。选温阳补肾药，仙茅、仙灵脾。二者为多数医家温肾阳所选，大抵性温而不燥，是和缓温阳之品，常用剂量在10g左右。故脾肾双补，常选补中益气汤加仙茅、仙灵脾方。 关于补中益气汤加温阳药的方法，可参见《临症验舌法》，“补中益气合参附汤”，“治凡舌见白色而滑润，属肺脏阳虚气弱者，补中益气合参附汤主之，主治肺气虚下陷而土冷金寒者”。 （ 题外话：这本书对方剂的加减法，可以参考，比如补中益气汤加山栀川乌方，治“凡舌见赤色而滑润属哮喘阳气虚坠者”；一个人参养荣汤，可以有姜桂养荣汤、养荣汤倍肉桂、枣仁养荣汤、附子养荣汤、参附养荣汤去茯苓加炮姜、枸杞养荣汤六种变化，可见其用药细致审慎。但学这本书，总纲“凡病属实者其舌必坚敛而兼苍老，病属虚者其舌必浮胖而兼娇嫩”，很实用；但五色分配脏腑，我不是很能理解舌见青色、舌见黄色、舌见黑色是怎么个青、黄、黑法。白和赤临床可见，舌质青可以在水湿瘀血的病人见到，黑色，黑苔倒是见过，舌质黑就没有见过了，有一病人口腔溃烂唇边黑臭干燥，不知算不算；舌见黄色，是舌苔为主吧？） 对经典方剂的加减很正常，前人经验告知，临证加减，重在针对病机，做出合理处置。 一病人，有失血史，输血后，血色素7g，在家休息调养月余，未见明显提高；初诊脉象沉弱，血色素7g，高脂血症，舌淡苔白，无特殊不适，拟健脾温肾，益气生血，选补中益汤加仙茅、仙灵脾。 黄芪用至60g，党参30g，当归15g，黄芪当归为补血汤；柴胡、升麻、陈皮、炙甘草、白术均10-15g；加茯苓15g，每用补中益气均加茯苓，茯苓白术党参甘草以成四君子之义，健脾益气生血；仙茅、仙灵脾10g温肾阳，“肾为薪柴，脾为釜鼎”，添柴加火以助腐熟运化；血脂高，加土茯苓、绵萆薢15g以渗湿化浊。 常有病人因抗病毒药物导致高脂血症，以高甘油三酯血症为主，近期主打方剂也是补中益汤，加山楂、决明子、土茯苓、萆薢、泽泻等，疗效待反馈。 绵萆薢用法，出自邓铁涛教授软肝煎，以渗湿降浊。“川萆薢，入肝胃两经，升清降浊，去除困郁脾土之湿浊；黄皮树叶疏肝解毒，行气化浊。邓老用四君子汤加黄皮树叶、川萆薢，成慢肝六味饮，治疗慢性肝炎。”四君子汤健脾化痰，加陈皮为异功散，加半夏陈皮为六君子，再加木香、砂仁为香砂六君子；均在理气上下功夫，加萆薢则属于在清利上下功夫，一是杜绝生痰之源，一是已生之痰由下焦而出。土茯苓，川萆薢，相伍而用，渗湿于下焦，是常法。 今日复诊，半月血色素升至8.5g，因无其他药物治疗干预，且生活方式无特大调整，故可视为中药有效之一端。原方加泽泻、山楂加强化浊，后续主要观察血脂情况。 |
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