脑出血患者微创手术清除血肿可改善血肿腔周围脑血流量

    脑血流量分布图可以很好的描述脑组织血流动力学的改变，尤其是对于卒中的患者。本研究就致力于评估脑出血患者接受微创血肿清除（Minimally invasive intracerebral hemorrhage evacuation， MIS for ICH）后，血肿周围和血肿腔周围脑实质血流量（pericavity blood volumes，PBV）的改变。PBV分析提示ICH患者在接受微创手段清除血肿后，血肿腔周围6mm的脑组织血流量都有增加。研究结果发表在2023年5月的Translational Stroke Research上。（原文PMID：37195548）

研究背景

        脑出血（Intracerebral hemorrhage，ICH）占所有卒中的20%，并可造成极高的死亡率和致残率。鉴于ICH一直是临床关注的疾病，其生理机制和近期临床研究都提示微创清除血肿具有一定的治疗意义；同时，之前有研究提示ICH后血肿周围可出现低灌注区。因此，通过外科手段清除血肿可能在一定程度上通过缓解血肿占位效应、减少红细胞裂解产生有毒物质分泌等机制改善预后。之前虽然有研究提示手术清除血肿可改善血肿周围灌注、减少血肿腔周围水肿的发生，但是目前对血肿清除后血肿腔周围血流动力学改变的具体方式和机制扔不了解。

       平板CT（Flat-detector computed tomography，FDCT）可通过出血处标准平板数据生成CT样图像。进来，该技术已经可以更加准确显示脑实质血流量（parenchymal blood volume，PBV）关注图谱，而FD-PBV技术已经在包括缺血性卒中、动脉瘤、脑膜瘤等相关疾病中开展。考虑到之前有报道手术清除血肿后，血肿周围灌注改善的观点，FD-PBV技术可能在微创清除血肿过程中成为术中判定操作有效性的工具。

研究方法

研究设计和患者选择

研究连续纳入32位ICH患者，这些患者都接受了MIS清除血肿，并在术中接受了FDCT的扫描。排除标准包括：缺少术前、术后CT图像，以及确诊术中血流图像。

收集数据包括：患者人口学数据；住院期间治疗、临床相关数据；康复期间相关数据。

手术操作。

SCUBA技术的微创治疗。SCUBA为一种立体定向内镜清除血肿技术，通过神经内镜的抽吸系统，在术中可直视血肿腔内的情况，在最大化清除血肿的同时减少脑组织受损和出血。SCUBA技术最重要的步骤是可通过持续的生理盐水冲洗血肿腔，让手术者可以更加清晰的观察剩余的血肿量并发现潜在的出血动脉。

        平板PBV Neuro：

        研究采用的是Siemens’syngo DynaCT，并具备脑组织血流量计算插件（syngo DynaPBV Neuro）。具备PBV绘图的FDCT可在术中快速通过血管X线采集数据。该扫描在患者术前术后都进行（图1）。

图1，PBV数据的获取过程。A和B分别为术前CT和FDCT，C为术前PBV图像。手术操作顺利，D为术后24小时CT，E为术中FDCT，F为术中FDCT的PC-PBV图像

研究结果

研究共纳入27位患者。平均术前血肿量为30ml（IQR 24-52），平均术后血肿量3ml（IQR1-7）。术前距血肿边缘3/6/9/12/15/18/21mm的PBV分别为0.65，0.80，0.91，0.96，0.97，0.98和0.99；术后中位PC-PBV为0.76，0.86，0.91，0.94，0.93，0.96和0.96；术前术后PBV改变的平均百分比为21.64%，9.05%，2.83%，−0.83%，−1.34%，−0.22%和−1.41%。

图2，各个边界的PC-PBV值。本图展示距血肿腔3、6、9mm的PC-PBV情况

表1，患者临床基线和人口学数据

表2，MIS手术对血肿腔6mm以内脑组织血流有改善

图3，MIS可改善血肿腔附近3、6mm的脑组织血流灌注情况

结论和讨论

研究结论

ICH发生后，离血肿距离越远的脑组织PBV会增加。MIS后，离血肿腔最远6mm之内的脑组织PBV都可以改善。

结果分析和讨论

自发性脑出血的危害不言而喻，其极高的死亡率和致残率已经使其成为严重危害人类健康的疾病之一。但是目前对于脑出血的最佳治疗方案尚不知晓，包括如何控制血压、维持灌注，以及是否需要手术，怎样才能使患者获益最大，都需要我们进一步去研究和探索。

而高科技的影像技术无疑是脑出血患者最佳保驾护航工具。从CT的出现、到MRI再到血管成像，各种影像技术的出现和发展都极大的改善了ICH患者的治疗情况，对ICH患者的治疗方案制定、改变起着不可言喻的作用。本研究采用的FDCT可在术中通过即时的血管扫描数据采集和转换，第一时间得到脑组织血流量分布图谱。让外科医生在手术术时第一时间发现血肿周围、全脑组织血流灌注情况，在保护患者功能问题上又迈出了坚实一步。

ICH之所以是困扰我们的疾病，一个是死亡率高，另一个是致残率也就是神经功能破坏明显，患者预后不佳。而脑组织灌注的保护则是保护功能的重要手段之一，研究发现微创手术可以改善血肿腔6mm范围内的血流量，这也是目前更多研究推崇微创治疗ICH的重要原因。

译者简介

赵剑斓，神经外科学博士，毕业于复旦大学附属华山医院，导师胡锦教授。主要研究方向为自发性脑出血及神经重症的基础和临床研究