介入医学 | 超声引导下建立远桡入路技术指南-Part 2

Ultrasound-guided access to the distal radial artery at the

anatomical snuffbox for catheter-based vascular

interventions: a technical guide

超声评价

应采用系统的方法从手背第一掌骨间隙到解剖鼻烟壶，再到传统桡入路的手腕处对桡动脉进行扫描。手背第一掌骨间隙位于拇指和食指之间，包含第一掌背骨间肌。可以对前臂桡动脉进行更详细的评估，直到看到其在肘部汇入肱动脉。这对于检查血管尺寸、通畅度和桡动脉袢的存在是很重要的。它可以替代血管造影。应评估血管的尺寸以确定血管对器械的兼容性。皮下注射硝酸甘油会引起血管扩张，使动脉-导管兼容性的评估更加准确。建议行多普勒超声评估以确认血管通畅性，特别是对于以前曾做过桡入路的患者(图5)。

图5

动脉多普勒血管评估。使用多普勒确认血管通畅性前后的远桡动脉超声图像 (箭头)。

然后行超声识别解剖标志，以确定安全的穿刺位置，避免损伤邻近结构。这时应该识别出解剖鼻烟壶的边界。在灰阶图像上，肌腱显示为界限清楚的中等灰度结构(图6)。

图6

超声和解剖的相关性。A) - D)不同的传感器位置及其对应的超声图像，从远端的手背第一掌骨间隙(A)开始，向近端舟状骨表面的解剖鼻烟壶移动（D）。箭头：远端桡动脉；圆点：第一掌背骨间肌；填充三角形：拇指基底部；未填充三角形：食指掌骨；方块：大多角骨；星号：舟状骨。

远桡动脉在舟状骨和大多角骨表面，位置表浅可以安全穿刺；因此，我们建议在这个位置穿刺血管，但要注意避免无意中损伤肌腱。桡神经浅支靠近拇长伸肌腱；它是一个非常小的结构，超声难以清晰显示出来。

皮下麻醉

一旦选择了满意的穿刺部位，应使用局部麻醉溶液对皮肤进行浸润麻醉 (图7)。不同术者使用麻醉药的剂量不同；然而，对于新手，建议使用较大量的麻醉溶液(5-10毫升)，因为无意中触碰到深层的骨膜可能会引起较严重的疼痛。为避免患者不适，建议在超声引导下进行深层浸润麻醉；这也可以帮助术者决定最佳穿刺针道。要注意的是，由于穿刺部位表浅，大量注射麻醉溶液可能会被术后护理人员误诊为血肿；因此，在插入鞘管后术者应对穿刺部位进行监测。最佳穿刺区域内的血管如果较细，可能需要在超声引导下皮下注射硝酸甘油后再次评估。一般是在局麻后，在超声下将200-400微克未稀释的硝酸甘油注射到血管的任意一侧。

图7

皮肤局部浸润麻醉。术者应使用非优势手握持探头，用优势手进行皮肤浸润麻醉。

穿刺

手臂置于旋前位(图8)。在超声指导下，用21G针采用单壁穿刺技术穿刺桡动脉。通常，针从尺侧偏向桡侧，与桡动脉水平面呈30度角，与垂直平面呈45-60度角。穿刺可以在超声的横轴或纵轴进行。在纵轴平面上，可以在一个图像中看到针的全长通过皮下组织进入血管；这被称为平面内成像，因为针被连续定位在超声波束内。这种方法更难掌握，因为术者必须将针正好放置在狭窄的超声波束内；然而，一旦实现，它将允许对针进行连续跟踪。第二种方法称为平面外成像，在横轴(横切面)平面上成像血管。这种方法允许术者在针的位置上有更多的自由度；然而，由于针垂直于超声波束，只能看到穿过超声波束的部分。这种方法依赖于术者对该技术局限性的理解，并确保了针尖始终可见。

图8

血管内入路。解剖鼻烟壶针和导丝的位置。如箭头所示，超声图像可以确认导丝在血管内的位置。

术者常犯的一个错误是同时移动针和超声探头。确保在正确位置穿刺血管的最简单的技术是将探头置于血管预期穿刺点表面的皮肤上。探头应保持位置不变，仅在其长轴(左右运动)或短轴(前后运动)上倾斜，以定位针尖(图9)。然后调整针道以确保针尖在预期位置进入血管。将探头沿着血管走行移动来定位针尖，往往会刺穿针尖位置的血管，而不是刺穿腕骨上方理想的穿刺点。超声引导时使用左右和前后移动技术对于准确穿刺血管非常重要。

图9

超声血管评估。A)左右运动；超声探头在其长轴上倾斜。B)前后运动；超声探头在其短轴上倾斜。

当针的位置在超声图像上令人满意并且针尾部可以看到持续、稳定的回血时，就可以确定针位于血管内了。如果这两种情况都不存在，那么针可能没有真的在血管内。不仅要在超声监视器上评估针的位置，而且还要随着针尖靠近血管壁持续地扫描和监测针尖，这对术者来说十分必要。早期采用的常见方法是在监视器上寻找针尖，并观察针尾处有无稳定回血。一旦在到达满意位置，应固定穿刺针，松开超声探头，引入0.018”或0.021”导丝。

选用的导丝会影响通过血管推送的难易程度。根据我们的经验，使用弹簧绕丝导丝的失败率更高，而不锈钢强化导丝为导管鞘进入提供了更好的支撑，并且在通过血管时跟踪性更佳。如果在推送过程中遇到阻力，应将针尖斜面缓慢旋转360度，同时轻轻地用导丝向前探测。某些情况下，针尖斜面可能紧贴血管后壁或侧壁，阻止了导丝的前进。如果旋转斜面后导丝仍不能顺利通过，也可以调整针的角度。如在回撤导丝时遇到阻力，可能是由于导丝进入了掌浅弓所致；这时可以使用超声来评估导丝位置。此外，如果在解剖鼻烟壶以远进行穿刺，导丝可能会进入掌深弓的侧支。如果出现这些情况，可以要求患者内收拇指，这将使动脉变直，从而减少导丝进入侧支的机会。在插入鞘管之前，建议常规使用超声检查手腕掌侧以确定导丝在前臂桡动脉中的位置正确(图8)。或者，如果术者愿意，也可以通过透视来确认导丝的位置。

使用远端桡动脉的一个优点是，如果在初始穿刺点出现问题，术者仍然可以尝试在手腕的传统位置穿刺血管来建立桡动脉入路。

导管鞘插入

根据术者的偏好来选择是否在鼻烟壶做皮肤切口。一些术者发现该处的皮肤比在手腕掌侧的更厚，因此会做一个小的皮肤切口以便插入导管鞘。从我们的经验来看，一些专为传统桡入路设计的薄壁、低外廓鞘管用于远端桡动脉入路时可能会打折。这是由于桡舟关节水平的弧度(图10)和鞘的薄壁没有提供足够的径向支撑力。在进行手术时应牢记这一点。尽管导丝位置适当，偶尔也会出现鞘管推进困难的情况，这是由于皮肤或皮下组织的阻力或鞘管垂直进入血管的结果。一旦确认鞘管没有通过结缔组织或肌腱进入血管，可以考虑先用微穿刺鞘扩张通道，然后再尝试重新推进桡动脉鞘。

图10

远桡入路鞘管位置。透视图像显示了血管鞘的位置。穿刺点位于大多角骨（方块）表面，鞘管越过了舟状骨（星号）和桡舟关节。箭头指示的位置是最容易发生鞘管打折的位置。插入鞘管后，如图所示予以固定。

结论

相比于传统桡入路，通过远端桡入路进行影像引导的血管介入治疗有数个优势。超声引导是一个有力的工具，可以提高技术成功率以及减少穿刺部位相关并发症。掌握这项技术需要对手部解剖学有基本的了解和对超声图像采集有一定程度的熟悉。

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