患者徐某，女，52 岁，反复发热待查

病史特点： 患者徐某，女，52 岁，主因反复发热 19 月入院，患者于 2006 年 3 月无明显诱因出现每日凌晨发热，最高体温 39 度，伴有乏力，心悸、气短，无咳嗽、腹泻，无盗汗。

口服维生素 C 银翘片及利君沙 4 片，4－5 小时后体温可以降至正常。2 月后体温正常，2－3 个月后再次发热，最高体温 40 度，口服“退热药物”体温无明显下降，当地医院使用头孢菌素治疗 4 天后体温降至正常，住院中曾出现黑便，无腹痛，和发热无明显关系。血色素最低下降至 32g/L，予以对症止血及输血等治疗后好转。其后患者反复发热，每次间隔 1－2 月，发热期间多次服用 NSAIDs，5－10 天体温可回复正常。

2007 年 3 月因为持续发热当地医院予以强的松 30 毫克 qd，用药当日体温可以降至正常，此后发热再次使用激素治疗体温控制不佳，曾经在强的松 30mg qd 同时加用地塞米松 5mg，体温可控制。期间坚持服用强的松 30mg qd 达 3 个月（并维持至入院时），2007 年 7 月 31 日外院考虑发热为真菌感染，予以氟康唑治疗 (静脉治疗 4 天后口服) 共一月，体温无明显下降，间断使用消炎痛栓或地塞米松控制体温，2007 年 9 月患者于当地医院查血常规：白细胞 6030、中性：65.1%，HGb：61g，plt：54G/L，CRP：68.3mg/L，C3：1.31g/L，C4：0.19 g/L，血培养（－），骨髓培养（－），胸片未见异常，胸片未见异常，曾经给予舒普深抗感染 4 天体温无下降。 

 患者近 5 年来每年发作痛性口腔溃疡至少 3 次，病程中有盗汗，体重一度下降 7 公斤。 

 既往：1976 年少量接触苯，1991 年因为持续发热 10 余小时，最高体温 40 度，使用退热药效果不佳，后使用地塞米松 5mg 后体温正常，查血常规示全血细胞下降，骨穿诊断为：“MDS－RA”。此后 15 年患者无发热，白细胞维持在 2000 个左右，血色素在 5－6 克，血小板维持在 3－5 万，间断输血支持治疗，2006 年发现表面抗原阳性，外院多次查 HBVDNA 定量（具体不详），未予以抗病毒治疗。个人史、月经史、婚育史、家族史无特殊。

入院查体：生命指征平稳，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺未见明显异常，腹平软，右下腹深压痛明显，无反跳痛及肌肉紧张，肝脏脾脏未触及肿大，双下肢无水肿。 

 诊治经过：

入院后完善常规检查： 血常规：0.93－3.35G/L，中性：40.7－69.6%,Hgb：46－71g/L，PLT：17－64G/L。 免疫相关指标：ESR：140mm/h，CRP：68.3mg/dL，RF：22.7U/mL，Ig、补体正常。ANA、抗 ds-DNA，抗 ENA、ANCA、自身抗体（－）。 血液系统检查 骨髓涂片：增生低下，粒系中性分页核粒细胞为主，占 43％，余各阶段比例减低或者缺如，中性粒细胞胞浆颗粒粗大，红系原早未见，红细胞大小不等，可见嗜多色性红细胞、大红细胞、部分红细胞中心淡染区轻度扩大，全片未见巨核细胞，血小板少见。 

 骨髓活检：小块纤维组织，骨及骨髓组织，骨髓组织中仅见脂肪组织，未见明确造血组织。 骨髓显象：中央及外周骨髓增生低下，外周骨髓稍扩张，颅骨、骨盆、双侧股骨可见灶性造血。 肿瘤指标 CA 系列、CA125、AFP 正常。 影像学：CXR：第八胸椎锥体略变窄，UCG：左心房室轻度增大，主肺动脉轻度增宽，少量心包积液，EF：41％，腹部 B 超：胆囊壁单发性隆起样病变。盆腔 B 超：子宫左侧低回声包块伴边缘钙化（子宫肌瘤或卵巢来源），11－21 胸腹盆 CT：右肺中叶炎性改变，肝囊肿，左肾小囊肿，回盲部结构欠清。 

 lihai1999： 诊断和治疗？ wl3101e： 观看病史，好像血液系统疾病可能性较大。 再有是免疫性疾病，患者查过免疫球蛋白，和蛋白电泳吗？ 最后还应注意有无合并艾滋病，因其有输血史。

 ellem： 此病较为复杂，尝试分析。 

 患者，中老年女性，反复发热近 2 年，伴多系统病变：血二系下降，心脏 EF 下降伴心包积液，胃肠道病变（病程中曾有黑便，此次入院右下腹深压痛明显，B 超：回盲部结构欠清）。个人考虑自身免疫性疾病伴发的 MDS，先出现 MDS，多年以后出现自身免疫性疾病。依据如下： 患者二系减少，经骨穿证实为 MDS-RA，长期输血支持治疗，不支持点：似乎预后太好，从诊断至今已经 17 年，激素治疗似乎有效。有没有进一步做细胞遗传学检查。因为目前 MDS 的诊断尚无金标准，是个除外性诊断。 自身免疫性疾病中首先考虑白塞病，支持点：近 5 年来每年发作痛性口腔溃疡至少 3 次，伴有心脏病变以及胃肠道病变。患者胃肠道病变是否为消化系溃疡？可进一步查肠镜，另外需询问患者是否有外阴溃疡，请眼科会诊是否有眼炎，做针刺试验排查。 

 白塞病伴发 MDS，文献时有报道，故首先考虑。 需要排除 MDS 伴发的感染，比如结核。依据：有血液系统疾病基础，长期使用激素治疗，此次不明原因发热，使用舒普深以及氟康唑无效，病程中有盗汗，体重下降表现，血沉增快。部位需考虑是否为消化道结核，或者心包结核。专科角度出发，尚需查 HBV-DNA 定量，慢性乙肝患者使用激素一定要同时使用抗病毒药物。 版主发帖，肯定有明确结果，抛砖引玉了。 

 rabid： 斑竹的病例我看拉后一片茫然, 我是后生,07 及研究生, 半年临床经验. 楼上 ellem 前辈抛砖, 小生算不上玉, 发表一点自己的意见, 望前辈门指正: 

 一 感染性发热: 

 1 败血症: 长程发热, 无明显局灶感染可以解释发热, 发热原因中感染一定要排除, 但是从这个病例来看, 抗生素似服没有明显效果 (舒普深抗感染 4 天效果欠佳), 结合血培养阴性, 发热时间太长, 该诊断可能性小, 骨髓培养还是要做 

 2 结核感染: 患者长程发热, 盗汗, 贫血, 消耗, 黑便 (结核黑便少, 但是不能完全排除) 右下腹部压痛, 血沉增快, 第八胸椎锥体略变窄, 心包积液, 子宫左侧低回声包块, 右肺病变, 回盲部? 

结核是常见病, 严重结核感染也可以产生骨髓抑制, 因为结核是常见病, 所以结核相关检查还是要查清. 但是患者用激素这么长时间, 是结核早已经是结核播散拉, 且不能解释其口腔溃疡 

 3 沙门菌感染: 患者长程发热, 有消化道受累及表现, 起病初抗生素治疗好象还是有效果的, 结合血象不高, 中性不高, 结合有胆囊病变, 慢性伤寒要排除, 但这去解释口腔溃疡, 骨髓像好象太牵强

 4 真菌感染: 患者抗真菌效果不好, 深部真菌常见的全身侵犯的有组织胞桨菌, 骨髓一般容易找到真菌 

 5 楼上有人提到 HIV 感染, 可能因为其病情教复杂, 难以解释, 有发热, 盗汗, 消瘦. 我的一点体会,HIV 病人发展到体质性疾病, 机会感染阶段, 淋巴细胞记数往往会很低, 淋巴结多少会有那么几个地方肿大. 不过 HIV-Ab 也不算贵, 患者病情复杂做一个无防 二 血液系统疾病: 这个患者的病例大家一看就可以发现其有明显血象改变, 及骨髓改变, 那么是不是患者就是个血液系统疾病, 结合苯的接触史, 苯影响造血系统,"小块纤维组织，骨及骨髓组织，骨髓组织中仅见脂肪组织，未见明确造血组织"-- 我们外行看上去就是个再障."嗜多色性红细胞"-- 这个似服和网织红有点像, 那是不是说明还是有造血能力的. 患者曾经诊断过 MDS-RA, 鉴于有个时候他们有点难以区分, 斑竹是不是可以做个网织红检查 至于楼上 wl3101e 战友提到球蛋白, 和免疫蛋白电泳,

wl3101e 

战友可能是想排除 MM, 患者有第八胸椎锥体略变窄, 是不是 MM? 要排除, 所以斑竹还是要提供球蛋白资料, 如果球蛋白增高不明显, 这个可能就小些拉, 球蛋白高就要做免疫电泳看是不是单克隆的增高, 轻链检查. 不过 MM 骨髓穿刺还是很有价值的, 可以发现浆细胞增高, 楼主发拉几次骨穿结果好象都没有提示哦 那么患者除拉再障,MDS-RA,MM, 有没有可能有其他的血液系统疾病, 血液系统恶性肿瘤, 如果是白血病则为慢性白血病, 那么肝脾不大不好解释. 淋巴瘤和恶组, 这就更是乱猜拉, 没有一点依据 那么血液系统病暂时停留在 MDS-RA,AA. 而 MM 也需要排除 3 结缔组织疾病 从斑竹给的资料看, 患者有反复口腔溃疡, 有激素好象有点效果, 而结合 ANA 谱,ANCA 等众多自身抗体阴性, 

目前 SLE 基本上排除, 楼上 ellem 前辈, 提到的白塞病, 我刚看这个病人的时候, 第一感觉也就是白塞病, 病房有个老师给拉送拉一句话: 病人是最好的老师. 我对白塞病的理解来于一个病人, 表现为反复发热, 反复发作口腔溃疡, 消化道溃疡, 便血, 而多种自身抗体阴性, 激素治疗有效果, 最后风湿科以白塞病转科. 至于白塞病和骨髓改变的联系的确晚辈没有相关知识. 不过分析来分析去, 这个病人如果用结缔组织疾病解释, 我只好拿白塞病。 感谢斑竹给我们提供的病例, 晚辈想来想去, 还是很困惑, 所以还是想请斑竹指点。 

 qincaiwp： 新手分析： 

 本例特点（1）周期性发热（2）贫血典型，血小板减少，有三系减少（3) 抗生素治疗和激素治疗效果不佳。（4）骨穿支持再障。 基本上这个病人是支持再障的。 疑点是发热的原因是什么？ (1) 开始病人发热体温是自己下降的（2）接着用抗生素也是有效果的 （3）接着 NSAIDs 好像也有效果（4）接着激素小剂量也有效果（5）激素需加大剂量控制体温（长期口服激素后） 再障的病人容易合并感染，每次发热都排除了感染因素吗？热型始终如一吗？发热是否与激素的使用有关？能否停用激素观察？ 愚见：正确的治疗再障和充分的抗感染治疗后再观察有无发热 如果能排除感染因素，可以考虑合并恶性肿瘤：一些肿瘤细胞可以产生内源性致热源，如白介素和肿瘤坏死因子，从而作用于体温调节中枢 抗原抗体反应引起的反应在本例中不是很支持。 

 吕述华： 

 病例特点: 

 1, 中年女性,52 岁, 既往有三系减少史, 外院骨穿诊断为：“MDS－RA”; 

 2, 反复发热 19 个月, 抗炎及抗真菌治疗无效, 激素治疗似乎有效; 

 3, 另有黑便, 无腹痛, 关节疼痛等症状; 

 4, 贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，右下腹深压痛明显; 

 5, 全血细胞下降, 血沉快,C 反应蛋白明显升高,ANA、抗 ds-DNA，抗 ENA、ANCA、自身抗体（－）; 肿瘤指标 CA 系列、CA125、AFP 正常; 骨髓显象：中央及外周骨髓增生低下，外周骨髓稍扩张，颅骨、骨盆、双侧股骨可见灶性造血; 

 6,11－21 胸腹盆 CT：右肺中叶炎性改变，回盲部结构欠清。 

 综上, 患者有长期发热, 贫血, 肺部病变及回盲部病变等表现; 故发热原因考虑有: 感染性 / 血液病 / 风湿性疾病, 恶性肿瘤暂不考虑; 

 1, 感染性疾病: 首先考虑结核病 (肺结核及肠结核等), 此病是我国常见病多发病而且是可以治愈的疾病, 但患者发热特点不符合本病特点, 三系减少也不支持; 进一步完善痰检及 PPD 试验 (期间不宜使用激素); 

 2, 结缔组织疾病: 该患者为一 FUO 病人, 女性, 特点是热程长, 无明显毒血症状, 但发作与缓解交替出现, 故需考虑为 CTD; 但患者 ANA、抗 ds-DNA，抗 ENA、ANCA、自身抗体（－）, 不支持; 尿检结果? 

 3, 血液病: 考虑 MDS, 再障及恶组, 但 MDS 是一个排外性诊断, 而骨髓检查又不支持恶组; 考虑再障可能, 查网红, 必要时选择另一部位穿刺骨髓检查; 

 4, 另外患者右下腹明显压痛, 又需考虑克罗恩病 \ 肠结核等, 建议肠镜检查; 该病例很复杂, 治疗主要是对症处理, 还是先明确诊断后而确定具体治疗方案吧。

kangfb： 1、关于原发病的问题 患者病史较长，91 年开始即发现骨髓象改变，结合现在骨髓象考虑诊断：再生障碍性贫血（MDS-RA 与再障骨髓象区别主要在于是否存在病态造血）。

诊断依据包括：

1、可能与先前接触苯有关；

2、骨髓象改变。

 2、发热的原因及支持点 

 1）多种自身抗体阳性并缺乏自身免疫性疾病的其它表现，考虑自身免疫性疾病的可能性较小； 

 2）患者病史较长，长达数年，恶性肿瘤包括恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病等可排除； 

 3）其它血液系统疾病：再障诊断明确，但往往不会直接引起发热； 因此考虑，发热原因为再障基础上合并感染可能性大： 

 4）细菌性感染发热可基本排除：多次应用抗生素无效，血培养、骨髓培养均无阳性发现；

 5）病毒性感染长期反复高热的比较少见。至于 HIV 感染却有必要排查，但是 AIDS 合并机会性感染往往病情严重，进展迅速，以肺部感染和肠道感染多见，无有效治疗往往难以控制，从病情表现不太像； 

 6）真菌感染：给予氟康唑治疗无效，考虑普通真菌感染诊断可能性不大。慢性组织胞浆菌病是一种极罕见的原发性真菌感染，会引起发热、盗汗、骨髓象改变、钙化灶形成等特征，往往有纵隔和浅表淋巴结肿大，二性霉素 B 治疗效果良好。该患者浅表和纵隔淋巴结均无肿大，且鉴于该病的罕见性，不首先考虑；

 7）结核：个人认为结核的可能性最大，原因如下：1、有再障病史，是结核复发或再感染的基础病因；2、反复发热，有盗汗，且病程中给予抗细菌、抗真菌治疗均无效；3、第八胸椎锥体略变窄（骨结核？）；4、下腹腔包块并钙化灶形成；5、右中肺炎性改变，此为肺结核好发区域；6、血沉加速，大于 100mm/h（除自身免疫病和结核外，其他疾病血沉大于 100 者很少见）；7、激素治疗后虽可暂时降温但似乎对病情控制无任何帮助。 另外，亦有可能是结核感染在先，而再障在后，或者二者互相加重。结核也是再障发生的一个重要病因，具体参见

 http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=102&id=397737&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=0#397737 的讨论。 

 戒盈祈愿： 个人感觉还是倾向白塞病。支持点有 

 1，中年女性；

 2，近 5 年来每年发作痛性口腔溃疡至少 3 次。不知道有无外阴溃疡。 

 3，系统性症状如黑便，为胃肠型白塞病胃肠道溃疡出血的表现； 

 4，激素治疗有效：强的松或强的松加地塞米松，体温可以降至正常，对激素还是敏感的； 

 5，ESR140，高的很明显。 

 不支持点： 1，高热：BD 虽然也是多系统的炎症，高热却比较少。但该患者长期使用激素，且有 MDS－RA，容易合并感染，就难说了； 2，眼炎：斑主未提及。 BD 的诊断主要依靠溃疡表现、眼炎及皮肤病变针刺实验，建议查一下。

治疗上如果没有明显的指针，可以不用抗生素，而主要是激素。 rongboer： 这个病例是个乙肝合并再障的病人, 合并白塞病的可能也挺大的, 上次搜索过一篇摘要, 但没找到全文, 是关于这方面的问题的一些研究也许可以参考下 Hepatitis B Virus (HBV) and Autoimmune Disease. 乙肝病毒和人体自身免疫疾病 Maya R, Gershwin ME, Shoenfeld Y. Department of Medicine 'B’ & Center for Autoimmune Diseases, Chaim Sheba Medical Center, Tel-Hashomer, 52621, Israel. The etiology and pathogenesis of autoimmune diseases have long been an enigmatic subject that have involved genetic and environmental factors. Recent intriguing data has contributed to the mechanisms involved, including the relationship of infectious agents and loss of tolerance. This loss of tolerance is illustrated by the data on the immune response to Hepatitis B virus such as the molecular mimicry between HBV antigens and self proteins, the generation of immune complexes between HBV antigens and antibodies, and apoptosis/tissue damage resulting in the exposure of intracellular antigens to the immune system. In this paper, we review the current database related to HBV infection and a variety of autoimmune conditions, including autoimmune hepatitis, systemic lupus erythematosus, aplastic anemia, antiphospholipid syndrome, polyarteritis nodosa, rheumatoid arthritis, type 1 diabetes, multiple sclerosis, thyroid disease and uveitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2008 Feb;34(1):85-102 1: QJM. 2008 Feb 16 [Epub ahead of print] ckya105： 

 敬阅病史，分析如下：

 1、中年女性，急性起病；

 2、全血细胞下降，贫血貌，与既往有三系减少史、外院骨穿诊断为：“MDS－RA”有关; 

 3、黑便, 无腹痛, 关节疼痛等症状，考虑黑便与使用解热镇痛类退烧药引起的消化道反应有关 

 4、全身浅表淋巴结未及肿大，右下腹深压痛明显; 血沉快,C 反应蛋白明显升高,ANA、抗 ds-DNA，抗 ENA、ANCA、自身抗体（－）; 肿瘤指标 CA 系列、CA125、AFP 正常; 骨髓显象：中央及外周骨髓增生低下，外周骨髓稍扩张，颅骨、骨盆、双侧股骨可见灶性造血;,

6,11－21 胸腹盆 CT：右肺中叶炎性改变，回盲部结构欠清。 

 6, 反复发热 19 个月, 抗炎及抗真菌治疗无效, 激素治疗似乎有效; 综上, 考虑成人 still 病可能性大，建议在发热时注意观察四肢有无多行性皮疹 rabid： 这个病人有贫血，楼主胃镜和肠镜做拉没有，加上患者有右下腹压痛，所以我觉得有必要做一下．说不定取个活检就诊断清楚拉．反正要把想到的法子都使出来．最后我们还有诊断性治疗这个大招列．有时候结核和血液系统肿瘤分不清的时候，我们也常常诊断性抗捞，因为结核是常见病，可治性疾病 楼上说的成人 still 病好象依据不足吧？我好象没通过这个病血象三系减少的哦 斑竹的病例诊断清楚拉没？都这么久拉，也指导指导我们咯，不然发言拉就没点收获拉，最后还是个诊断不清．天天在关注。 

 xiaoyuer14： 是否该排除下传染病方面，如疟疾。 

 jiaqingan： 看了上面这么多, 大家都在排除 在一元论解释不了的时候只好再想想其他系统疾病了 甲亢? 中枢性? 我是突发其想的, 基本没道理, 绝对的冒险主义。

 lihai1999： 首先很多同道注意到肠镜是非常重要的，现在将主要确定诊断检查公布：

 1、肠镜下于回盲部看见多处跳跃性病变，而镜下呈黄白色类溃疡性改变，病理提示为局部大量淋巴细胞浸润。 

 2、由于病变较多，患者症状较重，而肠镜和病理没有明确诊断，故外科介入，行开腹探查术，术中看到回盲部左右肠管呈跳跃性，穿透性改变，局部病变硬、脆，肉眼看为黄白色穿透性病变跳跃出现，病变和周围组织粘连，切除连续病变 

3 处肠管，再送病理，结合镜下和大体病理诊断符合克罗恩病改变。 最后诊断为 MDS、克罗恩病明确。 xiachunqiu： 做了艾滋病检测？ lihai1999： 做了，阴性。 

 Tianyuhaonan： 

 1、本病的临床表现：晨起时发热，而且具有一定的规律性。采用抗生素治疗效果不是很明显，只有结合激素才可以降温。因此本病的诊断目前考虑感染的可能性不是很大，尤其是细菌感染，结核也不像，其他的真菌以及微生物感染较少，目前暂时不考虑。 

 2、本病诊断考虑血液方面的疾病和自身免疫系统疾病。应当继续进一步检查自身免疫指标，抗核抗体等。 

 3、关于治疗目前除非有持续高热的情况下适量采用激素控制体温。还是以进一步寻求病因为主。