从痰饮论治干咳案1则

经方人生 2023-05-23 发布于四川

展开全文

【病史摘要】

患者3年前开始长期于地下室工作，当年夏季始出现干咳症状，秋季后自行好转，曾于外院就诊，先后服用孟鲁司特钠、抗组胺药物、质子泵抑制剂不效。今年末伏第一日，劳累后再次出现咳嗽症状，以干咳为主，说话或温度变化后加重，偶有胸闷气短，口干不欲饮水，口苦、咽干，畏寒明显，以背部为主，饮冷后胃脘部及下腹部饱胀感，无喷嚏流涕，无喘息胸痛，无反酸烧心，二便正常，月经如常，经前乳房胀痛伴急躁。四诊信息　形体瘦弱，面白，咳声阵阵，舌淡，边尖稍红，苔白润，脉弦，右寸浮。中医病证　干咳为主，偶有胸闷气短，口干不欲饮水，口苦、咽干，畏寒明显，以背部为主，饮冷后胃脘部及下腹部饱胀感，汗出不多，二便正常，月经如常，经前乳房胀痛伴急躁。中医诊断　顽咳（水饮内停兼肝郁证）中医治法　温阳化饮，和解枢机西医诊断　难治性慢性咳嗽干预措施　以苓甘五味姜辛汤合金沸草散合小柴胡汤加减治疗疗效转归　一诊后咳嗽减半，二诊减大半，四诊后已愈，未再复诊。

【关键词】

难治性慢性咳嗽; 中医治疗; 顽咳; 温肺化饮

【适合阅读专业】

肺病

【引言】

难治性慢性咳嗽指遵循依照《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》［1］，咳嗽时长＞8周，经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；或经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；或部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽。主要表现为全天间歇性发作性干咳，咳嗽通常起源于咽喉部，接触咳嗽刺激物（异味、香水、油烟等）、非咳嗽刺激物（大声说话、进食等）均可加重咳嗽［2］，本例患者连续发作3年，既往每年咳嗽时长超过8周，屡经相应治疗而不愈，符合难治性慢性咳嗽诊断。

传统认为，干咳或属阴虚，或属风咳者常见，而临证观察可知久咳顽咳者，阳虚水泛者亦不在少数，此类患者干咳无痰或少痰、咽痒、咽干、口干，状若阴虚，但细问其他伴随症状，常有畏寒，遇寒遇劳加重，得温则减，背寒恶风，喜温热食，查舌常见白腻苔或润苔，甚至水滑苔，察脉常有弦脉，或寸大，或尺沉。一派气虚、阳虚水饮内停之象，恰如本例患者，以温阳化饮法治疗后干咳得止，更提示在临床工作中，切勿见干咳即考虑阴虚作咳，诸多饮邪内停者并无有形之痰。

【临床资料】

一、病例介绍

于某某，女性，35岁。初诊时间：2021-8-17。以“间断咳嗽3年，加重1周”就诊，就诊节气：处暑前。

现病史：患者3年前夏季开始出现咳嗽症状，以干咳为主，基本无痰，咳声阵阵，影响社交，苦不堪言，每日夜间减轻，午后及傍晚加重，休息后好转，劳累后加重，症状持续至深秋后每每自行好转。曾于去年于外院就诊，行呼出气一氧化氮、肺功能及胸部CT检查，均未见异常，累服用孟鲁司特钠、抗组胺药物无效，曾疑胃食管反流病引起慢性咳嗽，服用质子泵抑制剂亦不效。1周前劳累后再次出现咳嗽症状，以干咳为主，说话或温度变化后加重，偶有胸闷气短，口干不欲饮水，口苦、咽干，畏寒明显，以背部为主，饮冷后胃脘部及下腹部饱胀感，无喷嚏流涕，无喘息胸痛，无反酸烧心，二便正常，月经如常，经前乳房胀痛伴急躁。舌淡，边尖稍红，苔白润，脉弦，右寸浮。

既往史：否认其他慢性疾病。

个人史：无特殊嗜好，3年前开始长期于地下室工作。

婚育月经史：已婚，未育，配偶体健。初潮年龄13岁，月经周期4～5天，间隔时间28～30天，末次月经2021.8.10，月经规律，无严重痛经，有经前乳房胀痛，月经色、量如常。

家族史：否认相关家族病史。

四诊信息：形体瘦弱，面白，咳声阵阵，舌淡，边尖稍红，苔白润，脉弦，右寸浮。

查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

二、辅助检查

所有检查结果均为患者自诉，未见实物资料。胸部HRCT、肺功能及呼出气一氧化氮均为阴性。

三、中西医诊断与诊断依据

中医诊断：顽咳（水饮内停兼肝郁证）

中医辨证辨病依据：患者青年女性，长期处于寒湿阴冷环境中（工作环境为地下室），伤及太阴之脏，阳虚水液运化不利，上干于肺，故见久咳顽咳，受寒后加重，午后及傍晚加重，提示随一日中阳气渐退，阴气渐生时病重，亦提示阳气不足，阴寒内生。水饮停留，影响阳气温煦，则见畏寒，背寒尤甚；脉弦为饮邪内停之征，亦为肝气不舒之脉，故见经行乳房胀痛、情志不畅，加之口苦咽干更提示少阳枢机不利；水液代谢异常，津不上承，则见口干，然不欲饮水，为水湿内停之象，舌苔白而润可佐证。本例属“顽咳”范畴［3］，辨证属“水饮内停兼肝郁证”，六经辨证病位在“太阴、太阳、少阳”三经，脏腑辨证病位在“肺、脾、肝”三脏。病性属虚实夹杂。

西医诊断：难治性慢性咳嗽

西医诊断依据：

1.青年女性，慢性病程，反复发作；

2.患者3年前开始出现咳嗽症状，以干咳为主，休息后好转，劳累后加重，曾行呼出气一氧化氮、肺功能及胸部CT，均未见异常，先后服用孟鲁司特钠、抗组胺药物及质子泵抑制剂均无效。1周前再次发病，干咳，无喷嚏流涕，无喘息胸痛，无反酸烧心。

3.查体：双肺（-）；

4.辅助检查：胸部HRCT、肺功能及FeNO均为阴性。

四、干预措施

一诊：

治法：温阳化饮，和解枢机。

方剂：苓甘五味姜辛汤合金沸草散合小柴胡汤加减。

茯苓20 g，干姜10 g，细辛3 g，法半夏10 g，杏仁10 g，五味子10 g，炙麻黄10 g，旋覆花10 g，白前15 g，柴胡10 g，黄芩10 g，党参10 g，天花粉15 g，紫菀15 g，款冬花10 g，炙百部15 g。7剂，水煎服日1剂，分温二服，药渣足浴。嘱患者脱离寒湿环境，忌食生冷、辛辣、油腻及甜食。

二诊：

咳嗽已去半，口干咽干已无，胃脘部胀满感，大便稍黏腻，排便不畅，日行一次。舌边尖红已退，舌胖大，苔白润，脉弦。治法：温阳行气化饮。在上方基础上去柴胡、黄芩，天花粉，加陈皮、香附、佛手行气推动饮邪，炒薏苡仁利水饮从小便去。7剂，药渣足浴。

三诊：

咳嗽已去大半，咽痒作咳，畏寒大减，胃脘部饱胀感消失，时值经前，出现乳房胀痛，心烦。舌边微红，苔白微腻，脉弦，右寸浮。治法：温阳化饮，和解枢机。方剂：苓甘五味姜辛汤合小柴胡汤加减。茯苓20 g，干姜10 g，细辛3 g，法半夏10 g，杏仁10 g，五味子10 g，党参10 g，炒薏苡仁30 g，柴胡10 g，黄芩6 g，地肤子20 g，紫苏叶10 g，射干15 g。7剂，药渣足浴。

四诊患者因工作原因未至，遣家人前来拿药，家人代诉已基本不咳，要求再服药1周巩固，守方1周。

五、疗效转归

后患者电联告知已愈，不再复诊。再三嘱其脱离现有工作环境，否则恐有再犯之虞。

【临证体会】

本例患者是青年女性，长期在地下室做办公室文员，久坐于寒湿之境，必由外及内，伤及中阳，盛夏时发病，入秋后渐轻。盛夏暑热之时，乃阴伏于地底，阳盛于地表，及至冬至，一阳始生，故而地底回暖，阳气渐盛，这也就解释了为何地下室冬暖夏凉及其入秋后天气转凉，却病势反轻，更佐证了患者为阳伤、阳气不足所致的痰饮咳嗽，虽无有形之痰，却有无形之饮，此乃太阴之脏受损之象。加之背寒，背为饮邪停留处，阳气被阻遏不能展布，阳气不达故背寒，此乃太阳经气不利。然患者并非一派阴寒之象，亦有经前乳房胀痛伴急躁，加之舌边尖稍红，为脉弦之征，此乃少阳枢机不利所致。故治疗上当以温阳化饮，和解枢机，方用苓甘五味姜辛汤合金沸草散合小柴胡汤加减，苓甘五味姜辛汤证多因脾阳不足，寒从中生，聚湿成饮，寒饮犯肺所致，此即“形寒饮冷则伤肺”之义。方以干姜温肺散寒以化饮，又温运脾阳以化湿。取细辛辛散之性，温肺散寒，助干姜温肺散寒化饮之力；茯苓健脾渗湿，化饮利水，以导水饮之邪从小便而去，又以杜绝生饮之源，合干姜温化渗利，健脾助运。为防干姜、细辛耗伤肺气，又佐以五味子敛肺止咳，与干姜、细辛相伍，一温一散一收，使散而不伤正，敛亦不留邪，且能调节肺司开合之职。金沸草散乃治疗风寒咳嗽要方，金沸草为旋覆花的地上干燥部分，现代常用旋覆花代之，取其辛散之性，宣散肺气达于皮毛，味咸入肾，纳气归根，使得饮邪下行，不复上逆犯肺，肺自清虚［4］。换前胡为白前，意在留降气化痰之用，而去其清热之性。小柴胡汤为和解之剂，寒饮内停，经气不利，郁久则化热，本方中柴胡苦平，入肝胆经，透解邪热，疏达经气；黄芩清泄邪热；法半夏和胃降逆；易人参为党参扶助正气，抵抗病邪，使邪气得解，少阳得和，上焦得通，津液得下，胃气得和。天花粉可退五脏郁热，出现口干，或有二因，一则为水液代谢失常，津不上承；二则为郁热伤津所致。一派温药基础上加天花粉，可生津止渴，以防温燥太过。并嘱患者避免过食生冷，以免更伤阳气。二诊时，患者咳嗽已减半，出现胃脘部胀满感，大便稍黏腻，排便不畅等气机不利之症，舌体胖大，有脾虚水停之象，加香附，佛手、陈皮等理气，气乃人一身之水、之血、之津得以周而复始循环往复之因，气停则水停、血瘀，故行气亦有化饮之功，正如丹溪所云“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”［5］此时患者郁热已不显，暂去柴胡、黄芩。三诊时，患者咳嗽已去大半，咽痒作咳，畏寒大减，胃脘部饱胀感消失，已值经前，出现乳房胀痛，心烦。舌边微红，苔白微腻，脉弦，右寸浮。畏寒减说明阳气得复，但咽痒作咳，需加利咽之品，故用射干、地肤子祛风利咽。患者三诊恰逢经前，再次出现少阳证表现，再加小柴胡汤和解少阳。

四诊：患者诸证减轻，守方续用，继而痊愈。

在临床诊疗中，常遇顽固性咳嗽，患者不堪其扰，影响生活质量，影响社交。顽固性咳嗽的一部分患者症状表现为干咳，在临床中易从阴虚治疗，每使用滋阴润肺之法，但是治病求本，需结合患者的体质及伴随症状，四诊合参，切不可见干咳即辨阴虚。痰饮内停，寒湿中阻也是常见病因，如此时使用养阴之法，只能加重病情，使得疾病迁延。

本例中，患者久处于寒湿之地，伤及中阳，影响水液的代谢，水液聚而成饮，痰饮内伏于肺，影响肺的宣降，而致咳嗽不已，或干咳无痰，或咳吐稀痰，均为痰饮内停证。此类病患，辨证的要点在于：舌体胖大，苔白腻或水滑；畏寒——以“其人背寒如掌大”为典型表现；口不干或口干不欲饮；午后或晚间症状加重等。治疗应选温阳化饮剂，典型方剂有苓甘五味姜辛汤，该方出自张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》第37条：“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”功在治疗寒痰水饮内停于肺引起的咳逆喘满之证。在治疗顽咳时，如咳嗽症状重，伴有风邪犯肺表现，如痉挛性咳嗽阵发，还可合用金沸草散，该方中金沸草（旋复花）辛咸而温，长于降气化痰，又因其辛温，擅发散外寒，兼具升降之性，合肺主宣肃之机，“故肺中伏饮寒嗽宜之”。江尔逊［4］曾如此描述此方：“通治诸般咳嗽，尤适用于久咳不已而诸药罔效者。”在一诊二诊过后，患者咳嗽症状大减，此时可停用该方内诸多发散之品，以免久用伤正。本例女性患者，在一派寒饮内停之象中，又有少阳经证，如口苦，再如经前乳房胀痛及情绪急躁与行经相关的症状，经行之后诸症消退，最突出特点是始止分明、休作有时，此乃枢机不利所致，而少阳为人体气机升降出入之枢，可调节内外上下气机运动，水饮内停亦会影响到气机的升降出入，因此需在治水饮的基础上，调畅气机。治以和解少阳枢机，方选小柴胡汤加减。同时嘱患者注意饮食起居，平日诊中常见患者为自行止咳屡进梨水等“润肺”，或生冷甜腻一概不忌，或贪图凉爽，不避风寒；这些都会加重痰饮咳嗽的治疗难度，在医嘱中需特别强调。

由本案可知，顽固性咳嗽的治疗需抓住主症的同时，重点在于辨明病机，临床中一部分干咳为主的顽咳患者是痰饮内停之证，需从痰饮论治，常选方剂为苓甘五味姜辛汤温阳化饮。另需随证加减，若合并风邪犯肺，痉挛性阵咳不可抑制者，可加金沸草散加强宣肺止咳之功；如合并少阳枢机不利，如口苦咽干，经行不畅等加用小柴胡汤；如合并痰气互结，气机阻于咽喉而见的咽中异物感、频繁清嗓，可加用半夏厚朴汤；如有瘀血之征，如舌暗瘀斑等，可加用桂枝茯苓丸等等不一而足。