|
结节病是一种原因不明的多系统累及的肉芽肿性疾病，主要侵犯肺和淋巴系统,其次是眼部和皮肤。 流行病学 由于部分病例无症状和可以自然痊愈,所以没有确切的流行病学数据。结节病多发于中青年(<40岁),女性发病稍高于男性 病因和发病机制 (一)遗传因素 (二)环境因素 伯氏疏螺旋体( Borrelia burgdorferi) 、痤疮丙酸杆菌( Propionibacterium acne)、 结核和其他分枝杆菌等作为结节病的可能病因没有被证实。迄今没有感染性病因或其他因素被一致证明与结节病的发病相关。 (三)免疫机制 结节病以受累脏器,尤其是肺脏的非干酪样坏死性肉芽肿为病理特点 结节病的确切病因和发病机制还不清楚。 病理 临床表现 1.系统症状 约1/3 患者可以有非特异性表现如发热.体重减轻无力、不适和盗汗。 2.胸内结节病 90%以上的结节病累及肺脏。临床表现隐匿，30% ~ 50%有咳嗽、胸痛或呼吸困难,20%有气道高反应性或伴喘鸣音。 3.胸外结节病 (1)淋巴结:30% ~ 40%能触及淋巴结肿大,不融合，可活动，无触痛,不形成溃疡和窦道，以颈、腋窝、肱骨内上髁、腹股沟淋巴结最常受累。 (2)皮肤:25%累及皮肤,表现皮肤结节性红斑(多位于下肢伸侧,6-8周内消散)、冻疮样狼疮( lupus pemio)和皮下结节等。 (3) 眼;11% ~83%累及眼部，以葡萄膜炎最常见。 (4)心脏:尸检发现30%累及心脏，但临床只发现5%,主要表现为心律失常、心力衰竭或猝死。 (5)内分泌:2% - 10%有高钙血症，高尿钙的发生率大约是其3倍。高钙血症与激活的巨噬细胞和肉芽肿,的产生调节障碍有关。 (6)其他系统:肌肉、骨骼、神经、腮腺、肝脏、胃肠、血液.肾脏以及生殖系统等都可受累。 辅助检查 (一)影像学检查 1，胸部X线检查：  2. 胸部CT/HRCT HRCT的典型表现为沿着支气管血管束分布的微小结节，可融合成球。其他异常有磨玻璃样变、索条带影、蜂窝肺.牵拉性支气管扩张以及血管或支气管的扭曲或变形。病变多侵犯上叶,肺底部相对正常。可见气管前、气管旁.主动脉旁和隆突下区的淋巴结肿大。 3. "Ga核素显像 肉芽肿活性巨噬细胞摄取° Ga明显增加，肉芽肿性病变可被”Ga显示，除显示Panda和Lambda图像具有诊断意义外，通常无诊断特异性,但可以帮助判断结节病的活动性。 (二)肺功能试验 80%以上的I期结节病患者的肺功能正常。II 期或III期结节病的肺功能异常者占40% ~70% ,特征性变化是限制性通气功能障碍和弥散量降低及氧合障碍。约1/3以上的患者同时有气流受限。 (三)纤维支气管镜与支气管肺泡灌洗 支气管镜下可以见到因隆突下淋巴结肿大所致的气管隆突增宽，气管和支气管黏膜受累所致的黏膜结节。BALF 检查主要显示淋巴细胞增加,CD4/ CD8的比值增加(>3.5)。结节病可以通过支气管黏膜活检,TBLB经支气管淋巴结针吸( transbronchial needle aspiration,TBNA)和支气管内超声引导( endobronchial ultrasonography . EBUS)活检得到诊断,这些检查的诊断率较高,风险低，成为目前肺结节病的重要确诊手段。一般不需要纵隔鏡或外科肺活检。 (四)血液检查 ACE由结节病肉芽肿的内上皮细胞产生,血清ACE水平反映体内肉芽肿负荷,可以辅助判断疾病话动性,因缺乏足够的敏感性和特异性,不能作为诊断指标。其他疾病活动指标包括血清可溶性白介素-2受体(slL-2R)、血钙增高等。 (五)结核菌素试验 对PPDSTU的结核菌素皮肤试验无或弱反应是结节病的特点，可以用来鉴别结核和结节病。 诊断 结节病的诊断应符合三个条件: ①临床和胸部影像表现与结节病相符合; ②活检证实有非干酪样坏死性类上皮肉芽肿; ③除外其他原因。 建立诊断以后,还需要判断疾病累及的脏器范围、分期(如上述)和活动性。活动性判断缺乏严格的标准。起病急、临床症状明显、病情进展较快.重要脏器受累、血清ACE增高等提示属于活动期。 鉴别诊断 应与下列疾病鉴别。 (一)肺门淋巴结结核 患者较年轻,结核菌素试验多阳性。肺门淋巴结肿大一般为单侧性,有时伴有钙化，可见肺部原发病灶。CT可见淋巴结中心区有环死。 (二)淋巴瘤 多有发热、消瘦、贫血、胸腔积液等。常累及上纵隔、隆突下等处的纵隔淋巴结,大多为单侧或双侧不对称肿大,淋巴结可呈现融合。结合其他检查及活组织检查可作鉴别。 (三)肺门转移性肿瘤 肺癌和肺外肿瘤转移至肺门淋巴结，皆有相应的症状和体征。对可疑原发灶进行进一步的检查可助鉴别。 (四)其他肉芽肿病 过敏性肺炎、铍肺、硅沉着病以及感染性、化学性因素所致的肉芽肿,结合临床资料及相关检查的综合分析有助于与结节病进行鉴別。 治疗 结节病的自然缓解率在I期是55% ~90%，II期40% ~70%，III期10% ~ 20%。因此,无症状和肺功能正常的I期结节病无需治疗;无症状和病情稳定的II期和III期，肺功能轻微异常，也不需要治疗。结节病出现明显的肺内或肺外症状,尤其累及心脏、神经系统等,需要使用全身糖皮质激素治疗。常用泼尼松0.5mg/(kg. d) ,连续4周，随病情好转逐渐减量至维持量通常5~ 10mg。疗程6~24个月。长期服用糖皮质激素者,应严密观察激素的不良反应。当糖皮质激素不能耐受或治疗无效,可考虑使用其他免疫抑制剂如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤,甚至英夫利昔单抗。结节病的复发率较高,因此，结节病治疗结束后也需要每3~6个月随访一次，至少3年或直至病情稳定。 预后 预后与结节病的临床类型有关。急性起病者,经治疗或自行缓解，预后较好;而慢性进行性、多个脏器功能损害、肺广泛纤维化等则预后较差,总病死率1% ~5%。死亡原因常为呼吸功能不全或心脏、中枢神经系统受累所致。
|
|
|
